O que decide a resposta

"Parada de evacuação há três dias e iniciou quadro de vômitos há 12 horas" associada a "endurecimento local à palpação logo abaixo do ligamento inguinal" e "abdome distendido". A parada de eliminação de fezes e gases com vômitos e distensão define o abdome agudo obstrutivo, e a massa palpada abaixo do ligamento inguinal localiza anatomicamente a hérnia femoral.

Raciocínio clínico

A síndrome é obstrutiva: vômitos, parada de trânsito intestinal e distensão abdominal compõem a apresentação típica de obstrução mecânica de intestino delgado por encarceramento herniário. Não há febre, toxemia grave ou sinais de peritonite difusa, o que afasta primariamente um abdome agudo inflamatório ou perfurativo.

Na diferenciação anatômica da parede abdominal:

• –Hérnia femoral (crural): projeta-se pelo canal femoral, situando-se abaixo do ligamento inguinal (na fossa oval). É mais comum em mulheres idosas e apresenta alto risco de encarceramento.
• –Hérnia inguinal: projeta-se acima do ligamento inguinal, pelo anel inguinal interno (indireta) ou pelo triângulo de Hesselbach (direta).

Como o conteúdo herniado está preso sem sinais de necrose ou sepse intra-abdominal difusa, a abordagem cirúrgica inicial de urgência é realizada por via inguinotomia (ou abordagem pré-peritoneal/infrainguinal), permitindo a redução do saco herniário e o reparo do defeito anatômico.

Por que acontece

O canal femoral tem limites anatômicos rígidos e inextensíveis (trato iliopúbico, ligamento lacunar de Gimbernat e ligamento de Cooper). Qualquer alça intestinal que se insinue através do anel femoral sofre compressão extrínseca imediata da sua luz, interrompendo o trânsito digestivo a montante e gerando a obstrução mecânica.

Conduta

Exploração cirúrgica de urgência por inguinotomia (técnicas de McVay, Shouldice modificada ou abordagem pré-peritoneal de Nyhus/laparoscopia se equipe habilitada), com dissecção e abertura do saco herniário.

Avalia-se a viabilidade da alça antes da redução definitiva; se houver sofrimento isquêmico irreversível, realiza-se enterectomia segmentar.

Não se deve tentar a redução incruenta (manobra de Táxis) quando o tempo de encarceramento for prolongado ou houver suspeita de sofrimento de alça, pelo risco de redução em bloco de segmento desvitalizado para a cavidade abdominal.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia inguinal vs. Hérnia femoral: a referência é sempre a linha do ligamento inguinal. Emergência acima do ligamento = inguinal; emergência abaixo do ligamento = femoral.
• –Hérnia femoral encarcerada vs. Hérnia obturatória: a hérnia femoral projeta-se abaixo do ligamento inguinal na raiz da coxa; a hérnia obturatória não costuma ser visível/palpável externamente e manifesta-se por obstrução em idosa associada a dor na face medial da coxa (sinal de Howship-Romberg).
• –Hérnia encarcerada vs. Hérnia estrangulada: encarceramento é a irredutibilidade da hérnia sem comprometimento vascular; estrangulamento soma sinais flogísticos locais, febre, leucocitose com desvio e irritação peritoneal por isquemia/necrose tecidual.