No que se refere à anatomia da região inguinal, deve-se atentar para não lesar os nervos localizados nessa topografia durante um procedimento cirúrgico de herniorrafia convencional. Dois deles passam interiormente ao canal inguinal. Esses nervos são:
O nervo ilioinguinal passa no interior do canal, mas o ílio-hipogástrico tem trajeto cranial e externo ao canal inguinal, sobre o músculo oblíquo interno.
O ramo genital do genitofemoral passa por dentro do canal, mas o nervo ílio-hipogástrico corre por fora e acima dele.
O nervo ílio-hipogástrico passa acima do canal inguinal e o nervo pudendo localiza-se no períneo (canal de Alcock), sem relação direta com o canal inguinal.
Tanto o nervo ilioinguinal quanto o ramo genital do genitofemoral transitam no interior do canal inguinal durante o seu trajeto anatômico.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Dois deles passam interiormente ao canal inguinal." Dos três nervos frequentemente expostos na inguinotomia, apenas o nervo ilioinguinal e o ramo genital do nervo genitofemoral cursam dentro do canal inguinal. O nervo ílio-hipogástrico trafega por fora, repousando sobre o músculo oblíquo interno, protegido sob a aponeurose do oblíquo externo.
Raciocínio clínico
Durante o reparo herniário convencional (por exemplo, Lichtenstein), o cirurgião abre a aponeurose do oblíquo externo e expõe a anatomia do canal inguinal. O trajeto exato de cada nervo define onde ele pode ser lesado:
O nervo ilioinguinal entra no canal inguinal (geralmente perfurando o oblíquo interno lateralmente) e corre anterior ao funículo espermático até emergir pelo anel inguinal superficial.
O ramo genital do nervo genitofemoral entra no canal através do anel inguinal profundo e trafega no interior do funículo espermático, acompanhando os vasos cremastéricos.
O nervo ílio-hipogástrico corre paralelamente e acima do canal, entre as fibras musculares e abaixo da aponeurose do oblíquo externo, sem transitar no interior do canal inguinal. O nervo pudendo não faz parte do campo cirúrgico inguinal, transitando na fossa isquioanal e no canal pudendo.
Por que acontece
A embriologia e a descida testicular explicam a rota: as estruturas que acompanham a descida gonadal ou o gubernáculo penetram ou acompanham o canal até a bolsa escrotal (como o ramo genital e o ilioinguinal), enquanto a inervação parietal pura da parede abdominal baixa (ílio-hipogástrico) mantém trajeto intramuscular mais cranial.
Conduta
Na herniorrafia inguinal aberta (Lichtenstein):
- –Identificar e preservar os três nervos (ílio-hipogástrico, ilioinguinal e ramo genital).
- –Evitar englobar os nervos na fixação da tela com sutura ou grampos.
- –Em caso de lesão iatrogênica ou aprisionamento nervoso inadvertido intraoperatório, realizar neurectomia profilática proximal com sepultamento do coto muscular para prevenir neurinoma e dor crônica pós-herniorrafia (inguidinia), conforme o guideline da HerniaSurge (2018).
Como isso cai nas provas
A diferenciação dos nervos da região inguinal aparece pelo trajeto anatômico ou pelo território sensitivo e motor:
- –Nervo ilioinguinal × Ílio-hipogástrico: o ilioinguinal passa dentro do canal inguinal e inerva a raiz do pênis/monte de vênus e a face anterior da bolsa escrotal/grandes lábios; o ílio-hipogástrico passa acima do canal e inerva a pele da região suprapúbica.
- –Ramo genital do genitofemoral: inerva o músculo cremáster (eixo eferente do reflexo cremastérico) e a pele escrotal anterior/grandes lábios; sua lesão abole o reflexo cremastérico.
Para memorizar
- –Dentro do canal inguinal: Ilioinguinal (sobre o funículo) e Ramo genital do genitofemoral (dentro do funículo)
- –Acima/fora do canal inguinal: Ílio-hipogástrico (sobre o oblíquo interno)
- –Inervação motora do cremáster e reflexo cremastérico: Ramo genital do genitofemoral
- –Prevenção de dor crônica: identificar os nervos e não fixar a tela sobre eles
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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