Uma paciente de 45 anos de idade procurou o pronto- socorro com queixa de cólicas abdominais localizadas principalmente no hipocôndrio direito, há oito dias, acompanhada de hiporexia e perda de 1 kg nesse período. Referiu, ainda, fezes mais claras, coloração escura da urina e olhos amarelados. Nega febre. Relatou que tem antecedentes de colecistectomia por videolaparoscopia há sete meses. Ao exame físico, encontra-se corada, ictérica 2/4+ com abdome globoso e dor à palpação do hipocôndrio direito, com sinal de Murphy negativo. A hipótese diagnóstica e a conduta são, respectivamente:
O cálculo é classificado como residual devido ao tempo menor que 2 anos de pós-operatório, e o ácido ursodesoxicólico não é eficaz para desobstrução mecânica aguda do colédoco.
O tempo de 7 meses pós-colecistectomia define o cálculo como residual (< 2 anos), e a CPRE com papilotomia é o procedimento de escolha para a extração do cálculo no paciente já colecistectomizado.
O quadro de dor em cólica aguda é compatível com litíase; ademais, o tratamento cirúrgico curativo do câncer de papila é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple), e não derivação pancreatojejunal isolada.
A história clínica e o início abrupto de cólica biliar apontam para coledocolitíase residual, sem dados clínicos ou anatomopatológicos que justifiquem suspeita de neoplasia vesicular avançada com hepatectomia.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"Antecedentes de colecistectomia por videolaparoscopia há sete meses" associados à síndrome colestática (icterícia, colúria, acolia e dor no hipocôndrio direito).
A cronologia define a nomenclatura: o achado de coledocolitíase com tempo decorrido de 7 meses < 2 anos após a cirurgia classifica o quadro como cálculo residual da via biliar. A conduta padrão para o paciente colecistectomizado com cálculo no colédoco é a CPRE com papilotomia e extração do cálculo.
Raciocínio clínico
A tríade de icterícia, colúria e acolia fecal aponta para obstrução biliar extra-hepática. O início agudo com dor em cólica há 8 dias é característico de etiologia litiásica, em contraste com a icterícia progressiva e indolor dos tumores periampulares.
A classificação da coledocolitíase após colecistectomia depende do intervalo livre de sintomas:
- –Cálculo residual: manifesta-se em até 2 anos da cirurgia, decorrente de litíase prévia que migrou ou passou despercebida no intraoperatório.
- –Cálculo primário: surge após 2 anos da colecistectomia, formado de novo no próprio colédoco em decorrência de estase biliar ou infecção crônica.
Como a paciente já não tem mais vesícula biliar para abordagem cirúrgica combinada, a desobstrução é realizada por via endoscópica retrógrada.
Por que acontece
O cálculo impacta na porção distal do colédoco, elevando a pressão retrógrada no sistema biliar e impedindo o fluxo de bile para o duodeno. A falta de estercobilina nas fezes gera acolia, enquanto o refluxo de bilirrubina conjugada para a corrente sanguínea produz icterícia e colúria.
Conduta
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com papilotomia endoscópica e remoção do cálculo por balão extrator ou cesta de Dormia, conforme as diretrizes da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy).
O ácido ursodesoxicólico não tem indicação na desobstrução aguda da via biliar principal. A exploração cirúrgica do colédoco fica reservada para insucesso da CPRE, indisponibilidade do método ou alterações anatômicas prévias (como derivação gástrica em Y de Roux).
Como isso cai nas provas
- –Coledocolitíase residual versus primária: o limiar temporal de 2 anos pós-colecistectomia separa as duas entidades — até 2 anos é residual (cálculo de colesterol/misto vindo da vesícula); acima de 2 anos é primário (cálculo castanho formado no ducto).
- –Coledocolitíase versus neoplasia periampular: a litíase cursa com dor em cólica e icterícia de instalação rápida/flutuante; a neoplasia periampular cursa com icterícia colestática progressiva, indolor, perda ponderal expressiva e vesícula palpável (sinal de Courvoisier-Terrier).
- –Lesão iatrogênica de via biliar versus coledocolitíase residual: a lesão ductal estenosante cursa com colestase e estenose cicatricial ao método de imagem, demandando reparo cirúrgico com hepatojejunostomia em Y de Roux, e não apenas extração endoscópica de cálculo.
Para memorizar
- –Coledocolitíase até 2 anos pós-colecistectomia = cálculo residual
- –Coledocolitíase após 2 anos pós-colecistectomia = cálculo primário
- –Paciente já colecistectomizado com cálculo no colédoco = CPRE terapêutica com papilotomia
- –Icterícia + dor em cólica pós-operatória = pensar primeiro em litíase residual da via biliar principal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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