Uma paciente de 64 anos de idade procurou unidade de pronto atendimento com queixa de dor abdominal de forte intensidade, localizada na fossa ilíaca à esquerda, há quatro dias. Informou ter apresentado febre (38,5 C) na manhã desse dia. Associa-se ao quadro náusea e hiporexia. A paciente recebeu as medidas iniciais, realizou exames laboratoriais e tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste. A TC mostrou quadro de diverticulite aguda localizada no cólon sigmóide com formação de abscesso de aproximadamente 2,5 cm peridiverticular. Não foram evidenciadas imagens sugestivas de pneumoperitônio. Assinale a melhor alternativa que indica o melhor esquema de tratamento com antibiótico endovenoso para a paciente do caso clínico mencionado:
O ciprofloxacino em monoterapia não oferece cobertura contra germes anaeróbios estritos da flora cólica (Bacteroides fragilis), necessitando de associação com metronidazol.
O cefepime é uma cefalosporina de 4ª geração com atividade antipseudomonas direcionada a infecções nosocomiais ou neutropenia febril, representando espectro desnecessário para uma infecção comunitária.
A associação ceftarolina e vancomicina cobre cocos gram-positivos resistentes (como MRSA), sem cobrir os bacilos gram-negativos e anaeróbios que formam a flora da diverticulite.
A combinação de ceftriaxona (cobre bacilos gram-negativos entéricos) com metronidazol (cobre anaeróbios estritos) é a terapia empírica padrão-ouro para infecções intra-abdominais comunitárias.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"diverticulite aguda localizada no cólon sigmóide com formação de abscesso de aproximadamente 2,5 cm peridiverticular." A presença de abscesso pericólico < 3 a 4 cm (Hinchey Ib) define diverticulite complicada tratada com antibioticoterapia endovenosa exclusiva (sem indicação de drenagem), exigindo cobertura para bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios, padrão fornecido por ceftriaxona + metronidazol.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta diverticulite aguda complicada por abscesso peridiverticular restrito de 2,5 cm. Coleções menores que 3 a 4 cm apresentam taxas de sucesso superiores a 80% apenas com antibioticoterapia parenteral, dispensando punção ou drenagem de entrada.
O foco da decisão é a seleção do regime antimicrobiano para infecção intra-abdominal comunitária originada no cólon. Os patógenos predominantes são bactérias da microbiota intestinal mista: bacilos gram-negativos facultativos (Escherichia coli, Klebsiella) e anaeróbios estritos (com destaque para Bacteroides fragilis).
A associação de uma cefalosporina de terceira geração com nitroimidazólico cobre com precisão ambos os grupos. Monoterapia com quinolona falha na cobertura anaeróbia; cefalosporinas de quarta geração ampliam o espectro de forma desnecessária para germes hospitalares; e esquemas direcionados exclusivamente a gram-positivos deixam a flora cólica descoberta.
Por que acontece
A microperfuração do divertículo infectado libera o conteúdo luminal na gordura pericólica, gerando resposta inflamatória mista. O bloqueio local pelo omento cria um ambiente anaeróbio e hipóxico onde enterobactérias e anaeróbios proliferam em sinergismo, formando o abscesso restrito.
Conduta
Internação com repouso intestinal inicial, hidratação venosa e ceftriaxona 1 g a 2 g IV a cada 24 horas associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas, conforme a diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020).
Não indicar drenagem percutânea neste momento: punção de coleções < 3 cm é tecnicamente difícil, tem maior risco de lesão de estruturas vizinhas e não traz benefício em relação ao antibiótico isolado. A intervenção percutânea guiada por TC fica reservada para abscessos ≥ 3 a 4 cm ou piora clínica após 48 a 72 horas de tratamento venoso.
Como isso cai nas provas
- –Abscesso < 3 a 4 cm versus abscesso ≥ 3 a 4 cm: coleções pequenas recebem apenas antibiótico venoso, enquanto abscessos volumosos exigem drenagem percutânea associada à antibioticoterapia.
- –Diverticulite não complicada (Hinchey Ia): dor em FIE sem abscesso em paciente sem comorbidades graves pode ser manejada em regime ambulatorial, enquanto a formação de abscesso ou peritonite obriga internação e terapia parenteral.
- –Apendicite aguda: quadro inflamatório peritoneal em quadrante inferior, porém localizado em fossa ilíaca direita e com indicação cirúrgica imediata, ao contrário da diverticulite com abscesso restrito, cujo primeiro passo é clínico.
Para memorizar
- –Flora da diverticulite: mista (bacilos gram-negativos entéricos + anaeróbios)
- –Esquema parenteral clássico: ceftriaxona + metronidazol
- –Abscesso < 3-4 cm (Hinchey Ib): somente antibiótico venoso
- –Abscesso ≥ 3-4 cm (Hinchey II): drenagem percutânea guiada por imagem + antibiótico
- –Peritonite difusa (Hinchey III/IV): cirurgia de urgência (laparotomia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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