O que decide a resposta

"Diverticulite aguda localizada no cólon sigmoide com formação de abscesso de aproximadamente 2,5 cm peridiverticular." A decisão é numérica: abscesso de 2,5 cm está abaixo do ponto de corte de ≥ 3 a 4 cm que indica drenagem percutânea. O tratamento de escolha é conservador, com internação e antibioticoterapia venosa.

Raciocínio clínico

Trata-se de uma diverticulite aguda complicada (classificação de Hinchey modificada estágio Ib: abscesso pericólico ou mesentérico restrito). A presença de abscesso afasta a conduta ambulatorial pura com antibiótico via oral, exigindo internação hospitalar.

A indicação de drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassom é reservada para coleções ≥ 3 a 4 cm, nas quais o antibiótico isolado penetra mal no centro necrótico e apresenta menor taxa de sucesso. Abscessos < 3 cm têm excelente resposta apenas ao tratamento antimicrobiano endovenoso.

A cirurgia de urgência (como o procedimento de Hartmann ou ressecção com anastomose primária) ficaria restrita a pacientes com peritonite purulenta/fecal difusa (Hinchey III/IV), pneumoperitônio volumoso por perfuração livre ou falha do tratamento clínico/percutâneo com sepse refratária, o que não é o caso.

Por que acontece

A obstrução do colo diverticular por fecalito gera proliferação bacteriana, isquemia focal e microperfuração bloqueada pelo mesocólon ou peritônio adjacente, formando um abscesso localizado. Em coleções menores que 3 a 4 cm, a vascularização periférica do abscesso ainda é suficiente para permitir níveis teciduais eficazes do antibiótico endovenoso, levando à reabsorção sem necessidade de punção invasiva.

Conduta

Internação hospitalar, hidratação venosa, repouso intestinal relativo e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro contra bactérias Gram-negativas e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g a 2 g EV a cada 24 h associada a metronidazol 500 mg EV a cada 8 h, ou ciprofloxacino associado a metronidazol, ou monoterapia com piperacilina-tazobactam), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020).

Não indicar drenagem percutânea imediata para coleções pericólicas < 3 a 4 cm, pois o procedimento é tecnicamente mais difícil e não traz benefício sobre o tratamento medicamentoso exclusivo. Colonoscopia não deve ser realizada na fase aguda pelo alto risco de perfuração; o rastreamento com colonoscopia deve ser programado 6 a 8 semanas após a resolução completa do episódio.

Como isso cai nas provas

• –Abscesso < 3-4 cm versus abscesso ≥ 3-4 cm: a confusão direta na diverticulite complicada. Coleção menor que 3 a 4 cm responde a antibiótico venoso; coleção ≥ 3 a 4 cm exige drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibiótico.
• –Diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia) versus complicada: na não complicada sem fatores de risco e com sintomas leves, o manejo pode ser ambulatorial e até sem antibióticos em casos selecionados; na presença de abscesso ou sepse, a internação hospitalar com antibiótico EV é obrigatória.
• –Apendicite aguda versus diverticulite aguda: dor em fossa ilíaca direita em jovens sugere apendicite (cirurgia imediata); dor em fossa ilíaca esquerda em idosos aponta para diverticulite aguda (abordagem inicialmente clínica na maioria).