Uma paciente de 60 anos de idade procurou o pronto- socorro com dor abdominal intensa de início súbito, predominantemente no quadrante superior esquerdo. Ela relata náuseas, vómitos e ausência de evacuações. Ao exame físico, revela sensibilidade à palpação abdominal e sinais de peritonite localizada. Na admissão, os sinais vitais apresentavam PA = 90 mmHg x 60 mmHg. FC = 120 bpm. FR = 28 irpm e temperatura 37,8 °C. Ela realizou exames complementares que demonstraram: leucograma com leucocitose significativa, amilase sérica dentro da faixa de normalidade e lactato sérico elevado. Nesse caso clínico, o diagnóstico mais provável é:
O início súbito com instabilidade, peritonite, leucocitose e acidose lática define o infarto mesentérico com necrose de alça.
A diverticulite acomete tipicamente o quadrante inferior esquerdo (sigmoide) com evolução subaguda, não o quadrante superior de forma hiperaguda.
A apendicite aguda cursa com dor em fossa ilíaca direita e evolução gradual, sem dor súbita em andar superior com choque precoce e hiperlactatemia.
A pancreatite aguda exige elevação de enzimas pancreáticas (amilase ou lipase ≥ 3× o limite da normalidade), que se encontram normais no caso.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal intensa de início súbito", associada a instabilidade hemodinâmica, "leucocitose significativa" e "lactato sérico elevado", com "amilase sérica dentro da faixa de normalidade". A instalação hiperaguda com choque e hiperlactatemia aponta para catástrofe vascular com sofrimento de alça e necrose transmural, confirmando o infarto mesentérico.
Raciocínio clínico
O quadro de dor desproporcional e súbita que evolui com peritonite, taquicardia, hipotensão e acidose lática reflete isquemia intestinal avançada com necrose tecidual e translocação bacteriana.
No diagnóstico diferencial:
- –Pancreatite aguda grave: causaria dor intensa em andar superior e choque, mas exige elevação de amilase ou lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade, que aqui estão normais.
- –Diverticulite perfurada: manifesta-se tipicamente com dor insidiosa em fossa ilíaca esquerda (quadrante inferior esquerdo) e febre, sem o perfil vascular hiperagudo com lactato acentuadamente elevado desde o início.
- –Apendicite aguda: compromete a fossa ilíaca direita e apresenta cronologia clássica de migração periumbilical, incompatível com dor súbita em quadrante superior e acidose lática fulminante.
Por que acontece
A oclusão arterial aguda (embólica ou trombótica) interrompe a perfusão esplâncnica, levando à hipóxia celular rápida. As células intestinais entram em metabolismo anaeróbio, gerando acúmulo de lactato sérico, necrose da mucosa e, subsequentemente, necrose transmural com peritonite e choque distributivo/séptico.
Conduta
Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, correção hidroeletrolítica, antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa (como piperacilina-tazobactam ou ceftriaxona associada a metronidazol) e laparotomia exploradora de emergência para ressecção de alças inviáveis e revascularização, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022).
Não realizar arteriografia diagnóstica invasiva demorada na presença de peritonite e instabilidade hemodinâmica, pois o atraso cirúrgico eleva dramaticamente a mortalidade.
Como isso cai nas provas
- –Isquemia mesentérica crônica: dor pós-prandial recorrente ("angina abdominal") associada a medo de comer (sitofobia) e perda ponderal crônica, sem abdome agudo cirúrgico imediato ou hiperlactatemia súbita.
- –Colite isquêmica: hipoperfusão transitória em áreas de circulação limítrofe (pontos de Griffith e Sudeck), cursando com dor em cólica no flanco esquerdo e diarreia sanguinolenta (hematoquezia), geralmente autolimitada e sem choque inicial.
- –Pancreatite aguda: dor em barra com vômitos e choque, porém com lipase e amilase elevadas (acima de 3× o limite), enquanto na isquemia a amilase pode estar normal ou apenas discretamente alterada.
Para memorizar
- –Dor abdominal súbita intensa + lactato elevado + choque = isquemia mesentérica aguda / infarto mesentérico
- –Amilase normal afasta pancreatite aguda como causa primária
- –Peritonite na isquemia indica necrose transmural de alça (infarto estabelecido)
- –Conduta no infarto com peritonite: ressuscitação volêmica, antibiótico venoso e laparotomia imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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