O que decide a resposta

"Há cerca de três semanas vem apresentando humor deprimido na maior parte do dia, perda de interesse por atividades que antes lhe davam prazer, insônia inicial e despertares precoces, fadiga intensa mesmo ao despertar, dificuldade de concentração, e sentimento persistente de inutilidade, com ideação suicida passiva."

A conta fecha os critérios do DSM-5: temos 7 sintomas presentes (o limiar é de ≥ 5 sintomas), com presença obrigatória de sintomas cardinais (humor deprimido e anedonia), mantidos por 3 semanas (o limiar temporal é de ≥ 2 semanas contínuas), gerando prejuízo ocupacional e social evidente.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche rigorosamente o Critério A do DSM-5 para o Episódio Depressivo Maior:

• –Presença de pelo menos 1 sintoma cardinal: humor deprimido E anedonia (perda de interesse/prazer);
• –Sintomas adicionais: alteração do sono (insônia inicial e terminal), fadiga/perda de energia, alteração cognitiva (dificuldade de concentração), sentimento de inutilidade e pensamentos recorrentes de morte/ideação suicida;
• –Duração: 3 semanas (preenche o critério de pelo menos 2 semanas).

O diagnóstico diferencial exige excluir:

• –Transtorno Bipolar: afastado pela ausência de qualquer histórico de episódios maníacos ou hipomaníacos prévios.
• –Transtornos Relacionados a Substâncias ou Condições Médicas Gerais: o enunciado exclui ativamente o uso de substâncias e comorbidades clínicas (como hipotireoidismo).
• –Transtorno de Humor Persistente (Distimia): este exige sintomas depressivos crônicos por pelo menos 2 anos, habitualmente mais brandos.

Por que acontece

A fisiopatologia do episódio depressivo envolve a disfunção de circuitos corticolímbicos (córtex pré-frontal e amígdala), associada à menor disponibilidade de monoaminas (serotonina, noradrenalina e dopamina).

O estresse mantido e a hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal reduzem a neuroplasticidade (queda de BDNF), perpetuando a anedonia, a desregulação do sono e as alterações do afeto.

Conduta

O manejo inicial do episódio depressivo maior moderado a grave combina psicofarmacoterapia e psicoterapia (como a Terapia Cognitivo-Comportamental), conforme as diretrizes da CANMAT 2023 e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

A primeira linha farmacológica é composta pelos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina (50 a 200 mg/dia) ou escitalopram (10 a 20 mg/dia), pelo perfil favorável de tolerabilidade e segurança posológica.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos em monoterapia (não tratam a depressão e causam dependência) nem interromper o antidepressivo antes de 6 a 9 meses após a remissão completa no primeiro episódio. A ideação suicida passiva exige monitorização ativa de risco, sem necessariamente impor internação involuntária de imediato.

Como isso cai nas provas

Critérios do DSM-5 para depressão costumam aparecer como diagnóstico direto de caso clínico ou em diagnóstico diferencial:

• –Transtorno Depressivo Persistente (Distimia): o discriminador é o tempo de evolução (exige ≥ 2 anos de sintomas arrastados em adultos, contra ≥ 2 semanas na Depressão Maior).
• –Transtorno Bipolar (Episódio Hipomaníaco): o discriminador é a polaridade do afeto e energia (humor eufórico/irritável, aumento de energia e redução da necessidade de sono por ≥ 4 dias, sem prejuízo funcional grave).
• –Luto não complicado: o discriminador é a preservação da autoestima e as ondas de sofrimento associadas a lembranças do falecido, enquanto no TDM o sentimento de inutilidade/culpa é difuso e persistente.