O que decide a resposta

"A conduta de rastreamento e o tratamento da lesão pré-maligna classificam-se, respectivamente, em prevenção:". Tanto a realização do exame citopatológico em mulher assintomática quanto o manejo de uma lesão precursora atuam no período patogênico da história natural da doença com foco em diagnóstico precoce e tratamento imediato, o que define a prevenção secundária.

Raciocínio clínico

O modelo de história natural de Leavell & Clark divide as ações de saúde conforme a fase de evolução do processo patológico:

Na prevenção primária, a intervenção ocorre antes do contato com a doença (período pré-patogênico). No caso do colo uterino, os exemplos clássicos são a vacinação contra o HPV e o uso de preservativos (proteção específica), além da educação em saúde (promoção da saúde).

Na prevenção secundária, a doença já está instalada, mas em fase subclínica ou inicial (período patogênico precoce). É exatamente o caso do screening com Papanicolau (diagnóstico precoce) e do tratamento/acompanhamento das lesões intraepiteliais (limitação do dano por meio de intervenção oportuna antes da evolução para carcinoma invasor).

A prevenção terciária foca na reabilitação e limitação de incapacidades após sequelas de um câncer já estabelecido e tratado, enquanto a quaternária visa proteger o indivíduo de sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment).

Por que acontece

No câncer de colo uterino, existe uma longa fase pré-clínica entre a infecção persistente pelo HPV de alto risco oncogênico, o surgimento de lesões precursoras intraepiteliais e a invasão da membrana basal. A prevenção secundária se aproveita dessa janela temporal para interceptar a doença enquanto a taxa de cura é máxima e a intervenção é minimamente mórbida.

Conduta

Para o rastreamento do câncer do colo do útero (Diretrizes Brasileiras / INCA 2016 e Ministério da Saúde):

• –População-alvo: mulheres de 25 a 64 anos que já iniciaram atividade sexual, a cada 3 anos (após 2 exames anuais consecutivos negativos).
• –Diante do laudo de lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) em mulher de 40 anos (idade ≥ 25 anos): a conduta é repetir a citologia em 6 meses na Atenção Primária. Se mantiver alteração (≥ LSIL) ou piorar na repetição, encaminha-se para colposcopia.

O que NÃO fazer: não encaminhar imediatamente para colposcopia no primeiro episódio de LSIL em mulheres com 25 anos ou mais, nem indicar procedimentos incisionais/excissionais (como CAF ou conização) sem confirmação colposcópica e histopatológica prévia.

Como isso cai nas provas

O tema de níveis de prevenção aparece comumente em questões conceituais diretas ou aplicadas a programas de rastreamento populacional:

• –Prevenção primária vs. secundária no câncer de colo: a vacina contra o HPV impede a infecção viral (primária); o exame de Papanicolau detecta a lesão já presente no epitélio (secundária).
• –Prevenção secundária vs. quaternária: realizar o rastreamento preconizado pela diretriz (Papanicolau aos 40 anos) é secundária; recusar-se a colher Papanicolau em mulher jovem de 19 anos sem indicação é quaternária (evita falso-positivo e sobretratamento desnecessário).