Homem de 65 anos, hipertenso e portador de doença renal crônica estágio 3 (TFG estimada de 48 mL/min/1,73 m²), procura atendimento por dor intensa, edema e vermelhidão no hálux direito iniciados há 24 horas. Relata episódio semelhante há dois anos e refere ingestão de cerveja e carne vermelha na véspera do início dos sintomas. Ao exame físico, apresenta artrite da primeira articulação metatarsofalangeana direita, sem febre, sem sinais de infecção e sem comprometimento de outras articulações. Não faz uso de alopurinol, febuxostate ou colchicina. Qual das seguintes medicações está indicada para o tratamento da crise aguda de gota nesse paciente?
O alopurinol é um inibidor da xantina oxidase voltado à redução sérica de urato a longo prazo; não possui efeito analgésico ou anti-inflamatório imediato para a crise aguda.
A probenecida é um fármaco uricosúrico de uso crônico que não trata a dor nem a inflamação da artrite gotosa aguda.
A colchicina é droga de primeira linha no controle inflamatório da crise de gota. Por apresentar excreção renal parcial e risco de toxicidade (neuromiopatia), exige redução e ajuste posológico em pacientes com DRC.
O febuxostate atua na redução da produção de ácido úrico para o tratamento a longo prazo, não tendo papel terapêutico isolado no alívio da crise aguda.
A benzbromarona é um agente uricosúrico indicado para o tratamento intercrítico em hiperuricemia crônica por hipoexcreção, sendo ineficaz para o controle da crise aguda instalada.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Artrites por Cristais
O que decide a resposta
"Qual das seguintes medicações está indicada para o tratamento da crise aguda de gota nesse paciente?" O enunciado exige uma droga com ação anti-inflamatória rápida para o controle do evento agudo (podagra), e não fármacos redutores de uricemia.
A presença de doença renal crônica estágio 3 (TFGe de 48 mL/min/1,73 m²) contraindica anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e impõe a necessidade de redução posológica da colchicina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de podagra (monoartrite aguda da 1ª articulação metatarsofalangeana) desencadeada por sobrecarga de purinas (carne vermelha e cerveja). O objetivo primário no pronto atendimento é o alívio imediato da dor e da inflamação.
As opções de primeira linha para a crise de gota incluem AINEs, colchicina e corticosteroides sistêmicos ou intra-articulares.
Em pacientes com DRC (TFGe < 60 mL/min/1,73 m²), os AINEs são contraindicados pelo risco de piora aguda da função renal. A colchicina pode ser utilizada com segurança desde que em doses baixas e ajustadas ao clearance.
As demais alternativas (alopurinol, febuxostate, probenecida e benzbromarona) são terapias hipouricemiantes voltadas ao manejo crônico ambulatorial. Iniciar essas medicações em monoterapia durante a crise não alivia os sintomas e pode prolongar ou agravar o quadro por oscilação abrupta dos níveis séricos de urato.
Por que acontece
A inflamação na gota aguda decorre da fagocitose de cristais de urato monossódico por macrófagos sinoviais, o que ativa o inflamassomo NLRP3 e libera interleucina-1β.
A colchicina inibe a polimerização dos microtúbulos (ligando-se à tubulina), bloqueando a quimiotaxia, a adesão e a desgranulação dos neutrófilos na cavidade articular.
Conduta
Segundo a diretriz do American College of Rheumatology (ACR 2020):
- –Para a crise aguda: colchicina em baixa dose (ataque de 1,0 mg seguido de 0,5 mg após 1 hora, totalizando 1,5 mg no primeiro dia) ou prednisona 30 a 35 mg/dia por 5 dias. Em DRC estágio 3, o esquema de colchicina deve ter sua frequência ou dose reduzida para evitar acúmulo e toxicidade neuromuscular/gastrointestinal.
- –O que NÃO fazer: não iniciar hipouricemiantes (como alopurinol) isoladamente durante a fase aguda sem cobertura anti-inflamatória profilática, e não prescrever AINEs em pacientes com disfunção renal prévia.
Como isso cai nas provas
O tema artrite gotosa costuma aparecer como diferenciação entre manejo da crise aguda versus prevenção de crises / tratamento redutor de ácido úrico. Duas confusões clássicas:
- –Artrite séptica: também causa monoartrite aguda e intensa, mas frequentemente cursa com febre e exige artrocentese diagnóstica imediata com bacterioscopia e cultura. Na gota, o líquido revela cristais de urato monossódico com forte birrefringência negativa (formato de agulha).
- –Alopurinol na crise: o discriminador é a fase da doença. O alopurinol é indicado a longo prazo (após resolução ou mantido se o paciente já o utilizava antes da crise). Se o paciente é virgem de tratamento crônico, nunca se inicia o inibidor da xantina oxidase isolado na crise aguda.
Para memorizar
- –Crise aguda de gota = AINE, Colchicina ou Corticoide
- –DRC contraindica AINE e exige ajuste de dose da Colchicina
- –Alopurinol e Febuxostate = tratamento hipouricemiante crônico (não tratam a dor aguda)
- –Se o paciente já usava alopurinol antes da crise, mantenha; se não usava, não inicie isoladamente no momento agudo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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