O diagnóstico laboratorial diante de uma forte suspeita de tuberculose pulmonar em crianças continua sendo um grande desafio nos tempos atuais. No entanto, a reação em cadeia de polimerase em tempo real é capaz de detectar o DNA de M. tuberculosis, podendo ser realizado em vários espécimes clínicos. O referido teste é denominado de
O meio de Löwenstein-Jensen é um meio de cultura sólido à base de ovos e verde malaquita para isolamento do bacilo de Koch, demandando semanas para resultado, e não um método de biologia molecular (PCR).
O IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) é um teste imunológico sérico que quantifica a liberação de IFN-gama por linfócitos T sensibilizados; é utilizado na investigação de infecção latente, não pesquisa DNA por PCR e não confirma doença ativa.
O teste do NBT (Nitroblue Tetrazolium) avalia a capacidade de produção de radicais livres de oxigênio por neutrófilos, sendo usado no diagnóstico de Doença Granulomatosa Crônica, sem relação direta com a detecção de DNA micobacteriano.
O Xpert Ultra (cartucho aprimorado do GeneXpert MTB/RIF) baseia-se em PCR em tempo real totalmente automatizada para amplificação e detecção rápida do DNA do complexo M. tuberculosis, além de identificar resistência à rifampicina.
O teste de Dihidrorodamina 123 (DHR) por citometria de fluxo é o teste padrão para avaliação do estresse oxidativo fagocítico na Doença Granulomatosa Crônica, não sendo um teste de PCR para tuberculose.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"reação em cadeia de polimerase em tempo real é capaz de detectar o DNA de M. tuberculosis". O teste molecular automatizado baseado em PCR em tempo real preconizado para o diagnóstico rápido de tuberculose e triagem de resistência à rifampicina é o TRM-TB, cuja tecnologia atualizada corresponde ao Xpert Ultra (GeneXpert MTB/RIF Ultra).
Raciocínio clínico
A tuberculose pulmonar na infância é classicamente paucibacilar e as crianças não expectoram com facilidade, deglutindo as secreções respiratórias. Por isso, a baciloscopia direta tem baixíssima sensibilidade nesse grupo.
Para contornar essa limitação, emprega-se a amplificação de ácidos nucleicos por PCR em tempo real, capaz de identificar quantidades ínfimas de material genético do M. tuberculosis em espécimes como escarro induzido, lavado gástrico, líquido pleural ou fezes.
Analisando as demais alternativas: o meio de Löwenstein-Jensen é cultura sólida bacteriológica tradicional (não é PCR); o IGRA avalia liberação de interferon-gama por linfócitos para rastreio de infecção latente (não pesquisa DNA nem diferencia infecção latente de doença ativa); e NBT e DHR são testes de função fagocítica para o diagnóstico de imunodeficiência primária (Doença Granulomatosa Crônica).
Por que acontece
O sistema Xpert Ultra utiliza cartuchos selados com múltiplos alvos moleculares (sondas fluorescentes e sequências IS6110/IS1081, além do gene rpoB). A amplificação por PCR em tempo real gera sinal mensurável em cerca de 60 a 90 minutos, permitindo detectar cargas bacilares mínimas que passariam despercebidas ao microscópio óptico.
Conduta
Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (2019/2023), diante da suspeita clínica em crianças, deve-se tentar a coleta de amostras (escarro induzido ou lavado gástrico em dias consecutivos) para realização do TRM-TB (Xpert Ultra) e cultura.
Na impossibilidade de confirmação bacteriológica ou molecular, o diagnóstico no paciente pediátrico deve ser firmado pelo sistema de pontuação do Ministério da Saúde (que pontua quadro clínico-radiológico, contato com adulto bacilífero e teste tuberculínico/IGRA).
O que NÃO fazer: não descartar tuberculose infantil apenas porque a baciloscopia ou o teste rápido vieram negativos, pois a forma clínica paucibacilar frequentemente exige o tratamento empírico guiado pelo escore.
Como isso cai nas provas
- –Xpert Ultra vs. Cultura (Löwenstein-Jensen / Ogawa-Kudoh): o discriminador é a metodologia e o tempo. Xpert é método molecular por PCR com resultado em até 2 horas; cultura é método microbiológico clássico de crescimento que leva de 2 a 8 semanas.
- –Xpert Ultra vs. IGRA / PPD: o discriminador é o alvo. Xpert busca o DNA do bacilo na secreção (investigação de doença ativa); IGRA e PPD medem resposta imune celular do hospedeiro contra antígenos micobacterianos (diagnóstico de Infecção Latente por TB - ILTB).
- –Xpert vs. DHR/NBT: DHR (dihidrorodamina) e NBT (nitroazul de tetrazólio) avaliam burst oxidativo de neutrófilos na Doença Granulomatosa Crônica.
Para memorizar
- –PCR em tempo real para TB = TRM-TB / Xpert Ultra (detecta DNA e mutação de resistência à rifampicina)
- –Löwenstein-Jensen = cultura clássica em tubo (meio sólido)
- –PPD e IGRA = avaliam resposta imunológica (usados na ILTB, não fecham doença ativa)
- –Na criança paucibacilar: lavado gástrico/escarro induzido para TRM-TB + Cultura ou aplicação do Sistema de Pontuação (Escore do MS)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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