O que decide a resposta

"O tratamento da Toxoplasmose Congênita em recém-nascidos com retinocoroidite deve ser feita com todas as medicações abaixo, EXCETO:". A espiramicina é utilizada para profilaxia de transmissão vertical na gestante sem acometimento fetal confirmado; no recém-nascido infectado, o esquema terapêutico padrão exige sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, associando-se corticoide (prednisolona) quando há retinocoroidite em atividade ou hiperproteinorraquia.

Raciocínio clínico

O recém-nascido com diagnóstico confirmado de toxoplasmose congênita precisa de tratamento parasiticida que atravesse a barreira hematoencefálica e ocular. O esquema de escolha para todo o primeiro ano de vida é a tríade clássica: sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (este último para prevenir a mielotoxicidade provocada pelo bloqueio da síntese de folato).

Nosso paciente apresenta retinocoroidite ativa, o que indica inflamação ocular com risco de sequela visual permanente. Nessa situação, adiciona-se corticoide sistêmico (prednisolona ou prednisona) para mitigar o dano tecidual inflamatório até a melhora da lesão.

A espiramicina atua acumulando-se na placenta para impedir a passagem do parasita, mas não atinge concentrações teciduais adequadas no feto ou no recém-nascido, não tendo papel no tratamento da infecção congênita instalada.

Por que acontece

A sulfadiazina e a pirimetamina promovem um bloqueio sequencial e sinérgico na síntese do ácido fólico do Toxoplasma gondii, inviabilizando sua replicação. A lesão ocular na retinocoroidite resulta tanto da agressão direta do parasita quanto da intensa resposta imune do hospedeiro, justificando o uso do corticoide para suprimir o componente inflamatório destrutivo da retina.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (2024) e o Tratado de Pediatria da SBP:

• –Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia, via oral, dividida em 2 tomadas, por 12 meses.
• –Pirimetamina: 2 mg/kg/dia nos primeiros 2 dias (dose de ataque), seguida de 1 mg/kg/dia (dose de manutenção) por 2 a 6 meses, podendo ser reduzida para 1 mg/kg/dia 3 vezes por semana até completar 12 meses.
• –Ácido folínico: 5 a 10 mg, via oral, 3 vezes por semana (ajustado conforme hemograma).
• –Prednisolona/Prednisona: 1 mg/kg/dia, via oral, dividida em 2 tomadas, indicada na presença de retinocoroidite em atividade ou proteínas no líquor ≥ 1.000 mg/dL (1 g/dL), sendo mantida até a resolução da inflamação e desmamada progressivamente.

Nunca usar ácido fólico convencional em substituição ao ácido folínico, pois o parasita consegue aproveitá-lo, reduzindo a eficácia do tratamento e mantendo a toxicidade medular.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre o tratamento materno e neonatal da toxoplasmose é o ponto focal das questões:

• –Toxoplasmose na gestação vs. Toxoplasmose no recém-nascido: a espiramicina é exclusiva para a mãe com infecção aguda enquanto não há confirmação de transmissão fetal (ou antes de 18 semanas). Confirmada a infecção fetal por PCR no líquido amniótico ou nascido o concepto infectado, o esquema muda obrigatoriamente para sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico.
• –Indicações de corticoterapia na TC: presença de coriorretinite ativa e/ou proteinorraquia ≥ 1 g/dL. Sem esses critérios, a prednisolona não deve ser prescrita.