O que decide a resposta

"Febre com 11 dias de vida [...] irritado e com recusa do leite materno nas últimas 12 horas." Diante de um quadro de sepse neonatal tardia comunitária, a antibioticoterapia empírica inicial mandatória deve cobrir tanto Gram-positivos quanto Gram-negativos, pois a etiologia envolve desde estreptococo do grupo B e estafilococos até enterobactérias (E. coli).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um recém-nascido a termo que estava bem em casa e evoluiu no 11º dia com sinais clínicos clássicos de sepse: instabilidade térmica (febre), irritabilidade, hipoatividade e recusa alimentar, associados a leucocitose com desvio à esquerda e plaquetopenia.

O que mais poderia ser?

• –Infecções congênitas (TORCH): costumam cursar com manifestações desde o nascimento ou primeiros dias (hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalia, alterações auditivas/oculares), e não com início agudo de febre e irritabilidade no 11º dia de vida.
• –Dermatoses e infecções cutâneas neonatais benignas (como eritema tóxico ou melanose pustulosa): são quadros afebris, sem repercussão sistêmica, sem leucocitose e autolimitados.

Pela idade (11 dias), trata-se de sepse tardia (> 72 horas de vida). Por ter sido adquirida na comunidade após a alta, os principais agentes continuam sendo Streptococcus agalactiae (GBS), Escherichia coli, Staphylococcus aureus e outros Gram-negativos entéricos, justificando a cobertura combinada de Gram-positivos e Gram-negativos.

Por que acontece

A imaturidade imunológica do recém-nascido (menor capacidade de opsonização, quimiotaxia neutrofílica ineficiente e barreira cutaneomucosa frágil) predispõe à rápida invasão bacteriana sistêmica. A resposta inflamatória desregulada causa liberação massiva de citocinas pró-inflamatórias, levando à neutrofilia com desvio à esquerda e ao consumo plaquetário periférico.

Conduta

Coleta de culturas antes do início da terapia (hemocultura, urocultura por punção suprapúbica ou cateterismo, e punção lombar para líquor).

Antibioticoterapia empírica imediata:

• –Para sepse tardia comunitária: associação clássica de ampicilina (ou oxacilina) + gentamicina (ou cefotaxima/ceftriaxona, avaliando o risco de hiperbilirrubinemia/meningite).
• –O que NÃO fazer: nunca atrasar a primeira dose de antibiótico aguardando resultados de exames laboratoriais complementares, e evitar o uso indiscriminado de ceftriaxona em neonatos com risco de icterícia (pelo deslocamento da bilirrubina da albumina).

Como isso cai nas provas

Sepse neonatal costuma cair com foco na diferenciação entre sepse precoce e tardia, e na interpretação do hemograma/escores (como o Escore de Rodwell).

• –Sepse precoce vs. Sepse tardia: o discriminador temporal é 72 horas de vida (≤ 72h = transmissão vertical materna; > 72h = transmissão nosocomial ou comunitária).
• –Escore de Rodwell: pontua neutrófilos totais aumentados, neutrófilos imaturos elevados, relação imaturo/total (I/T) ≥ 0,2, granulações tóxicas e plaquetopenia (≤ 150.000/mm³).