O que decide a resposta

"Criança de 4 anos [...] diante de um cenário de exacerbação grave, após a primeira hora do tratamento adequado, o médico poderá considerar o uso de sulfato de magnésio endovenoso". Para pré-escolares (≤ 5 anos) com crise asmática grave refratária ao tratamento inicial padrão de 1 hora (SABA + corticoide sistêmico), a infusão venosa de sulfato de magnésio é a terapia adjuvante recomendada pelo GINA.

Raciocínio clínico

O ponto de partida é a idade da nossa paciente: 4 anos. O manejo da asma pelo GINA é rigorosamente estratificado por faixas etárias (≤ 5 anos vs. 6 a 11 anos vs. ≥ 12 anos).

No manejo de manutenção (Step 2 em ≤ 5 anos), o tratamento preferencial é corticoide inalatório (CI) em dose baixa diária (e não média/alta, o que elimina a A). Se não houver controle e precisarmos subir para o Step 3, a conduta de escolha para menores de 6 anos é dobrar a dose baixa de CI (dose média) — não se prescreve LABA ou MART como conduta padrão nessa faixa etária (eliminando a B). LAMA (tiotrópio) só tem aprovação e indicação no GINA para crianças a partir de 6 anos no Step 4/5 (eliminando a C).

Na exacerbação moderada em pré-escolares, a dose de SABA (salbutamol) é de 2 a 6 jatos (200 a 600 µg) a cada 20 minutos na primeira hora, e nunca apenas 100 µg (1 jato) como dose máxima (eliminando a D). Diante de exacerbação grave que não responde à primeira hora de broncodilatador e corticoide sistêmico, o sulfato de magnésio EV (40 a 50 mg/kg) é a conduta adjuvante respaldada.

Por que acontece

O sulfato de magnésio atua como bloqueador dos canais de cálcio voltagem-dependentes no músculo liso bronquial, inibindo o influxo de cálcio e promovendo broncodilatação direta rápida, além de atenuar a liberação de acetilcolina e mediadores inflamatórios mastocitários.

Conduta

Conforme as diretrizes do GINA (Global Initiative for Asthma) para exacerbação asmática em crianças ≤ 5 anos:

• –Manejo inicial: salbutamol inalatório spray acoplado a espaçador e máscara (2 a 6 jatos a cada 20 minutos na 1ª hora) associado a corticoide sistêmico oral precoce (prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias).
• –Oxigenoterapia se saturação periférica de oxigênio (SpO₂) < 94%, com alvo entre 94% e 98%.
• –Casos graves/refratários após 1 hora: considerar sulfato de magnésio EV (40 a 50 mg/kg, dose máxima 2 g, em infusão de 20 a 30 minutos) e transferência para UTI pediátrica.
• –O que NÃO fazer: não associar LABA de rotina nem tiotrópio em crianças menores de 5 anos; não subdosar o SABA na crise (1 jato isolado é insuficiente).

Como isso cai nas provas

Asma na infância aparece muito dividida pelo ponto de corte etário. As principais confusões exploradas pelas bancas são:

• –Asma em ≤ 5 anos vs. Asma em ≥ 6 anos / adolescentes: o discriminador é a terapia de resgate e manutenção. Em ≥ 12 anos e 6-11 anos usa-se a estratégia MART / CI-formoterol; em ≤ 5 anos o resgate é exclusivamente SABA, e o Step 3 é feito dobrando o CI, sem indicação rotineira de LABA.
• –Exacerbação de asma vs. Bronquiolite viral aguda: a BVA ocorre em < 2 anos (pico < 6 meses), é o primeiro episódio de sibilância pós-pródromos virais e NÃO responde a broncodilatadores nem a corticoides sistêmicos.
• –Dose de SABA na crise: a banca tenta limitar a dose a 1 jato (100 µg), mas a dose pediátrica padrão na emergência é de 2 a 6 jatos (ou 2,5 mg nebulizado).