Menino de 10 anos, residente em área de maior risco social, teve faringoamigdalite não tratada há 4 semanas. Agora apresenta febre, dor importante em joelho esquerdo e tornozelo direito, PCR elevada e ASLO alto. Não há sopro ao exame, mas ecocardiograma com Doppler mostra regurgitação mitral patológica compatível com cardite subclínica. Qual afirmação é CORRETA pelos critérios de Jones revisados?
A ausência de sopro clínico não afasta cardite; a detecção de regurgitação patológica ao Doppler (cardite subclínica) é suficiente para pontuar como critério maior desde a revisão de 2015.
A inclusão do ecocardiograma com Doppler permitiu que a cardite subclínica fosse formalmente aceita como critério maior nos critérios de Jones revisados pela AHA (2015).
A elevação de ASLO demonstra apenas infecção prévia por estreptococo do grupo A, servindo como pré-requisito diagnóstico obrigatório, e não como critério maior.
A elevação de PCR é um critério menor (reagente de fase aguda) e não substitui a comprovação laboratorial ou microbiológica de infecção estreptocócica prévia.
Em populações de baixo risco, apenas a poliartrite é critério maior (artralgia é menor); já em populações de moderado/alto risco, monoartrite ou poliartralgia podem ser consideradas critérios maiores.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Reumatologia Pediátrica
O que decide a resposta
"Ecocardiograma com Doppler mostra regurgitação mitral patológica compatível com cardite subclínica." Desde a revisão dos critérios de Jones pela AHA (2015), a presença de cardite subclínica detectada ao ecocardiograma é suficiente para pontuar como critério maior, independentemente de ausculta com sopro clínico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne história de faringite estreptocócica recente confirmada laboratorialmente por ASLO elevado (evidência obrigatória de infecção prévia pelo Streptococcus pyogenes).
A partir daí, aplicamos a estratificação de risco: como ele reside em área de maior vulnerabilidade social, é classificado como população de moderado/alto risco. Nesse grupo, os critérios maiores incluem: cardite (clínica ou subclínica), poliartrite, monoartrite, poliartralgia, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos.
O paciente apresenta:
- –1 critério maior: cardite subclínica (valvulite mitral ao Doppler)
- –2 critérios menores: febre e PCR elevada
- –Comprovação de infecção estreptocócica: ASLO elevado
O conjunto fecha o diagnóstico de febre reumática aguda (1 maior + 2 menores + infecção prévia comprovada).
Por que acontece
A febre reumática resulta de mimetismo molecular entre proteínas da parede do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (como a proteína M) e antígenos do tecido cardíaco humano (como miosina e laminina).
Essa reação autoimune cruzada desencadeia inflamação endocárdica e lesão valvar mesmo na ausência de turbilhonamento audível ao estetoscópio na fase inicial.
Conduta
O tratamento inicial exige erradicação estreptocócica com penicilina G benzatina 1.200.000 UI intramuscular em dose única (para crianças ≥ 20 kg).
Para o controle da cardite subclínica leve a moderada, utiliza-se prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) por 2 a 4 semanas com desmame progressivo, associada a repouso.
A profilaxia secundária deve ser iniciada imediatamente com penicilina benzatina a cada 21 dias. Conforme a diretriz da SBC (2020) e AHA, pacientes com cardite sem sequela valvar residual devem manter a profilaxia até os 21 anos de idade ou por 10 anos após o último surto (o que durar mais tempo).
Como isso cai nas provas
Febre reumática é classicamente cobrada pela aplicação dos critérios de Jones revisados (AHA 2015), explorando as particularidades de populações de alto risco e o papel do ecocardiograma.
- –Síndromes autoinflamatórias e febres periódicas: cursam com episódios recorrentes de febre e marcadores inflamatórios altos, mas sem evidência sorológica de infecção estreptocócica prévia (ASLO normal) e com padrão genético/recorrente esterotipado.
- –Artrite idiopática juvenil (AIJ): causa artrite persistente (> 6 semanas), enquanto a artrite da febre reumática é classicamente migratória, fugaz e tem resposta dramática a anti-inflamatórios em 24-48h.
Para memorizar
- –Cardite subclínica (eco com Doppler) = critério maior (AHA 2015)
- –Diagnóstico: 2 maiores OU 1 maior + 2 menores, sempre com prova de infecção estreptocócica
- –ASLO elevado NÃO é critério de Jones; é pré-requisito (evidência de infecção prévia)
- –Tratamento da fase aguda: Penicilina G benzatina dose única + AINE (se apenas artrite) ou Corticoide (se cardite)
- –Profilaxia secundária: Penicilina benzatina a cada 21 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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