O que decide a resposta

"Lactente de 58 dias" com "febre de 38,6 graus [...] Exame físico normal". A idade inferior a 60 dias define uma janela de imaturidade imunológica em que a infecção bacteriana grave (IBG) pode se manifestar de forma oligossintomática, tornando o exame físico isolado insuficiente para afastar quadros potencialmente letais.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem menos de 2 meses de vida e apresenta febre sem sinais localizatórios. Mesmo estando "ativo e perfundido", a literatura demonstra que cerca de 8 a 10% dos lactentes febris nessa faixa etária em bom estado geral são portadores de alguma IBG oculta, sendo a infecção do trato urinário (ITU) a mais prevalente, seguida por bacteremia oculta e meningite.

O que mais poderia ser? Uma infecção viral autolimitada é estatisticamente comum, mas não pode ser presumida sem investigação laboratorial nesta idade. Um quadro respiratório inicial daria taquipneia ou tiragens; sepse bacteriana e meningite podem se apresentar inicialmente apenas com febre isolada antes da deterioração hemodinâmica.

Por essa razão, o bom estado geral não autoriza a alta sem exames complementares em lactentes abaixo de 60 dias de vida.

Por que acontece

A resposta imune do lactente jovem é caracterizada por menor opsonização, níveis reduzidos de complemento e barreira hematoencefálica mais permeável. Isso facilita a rápida translocação e disseminação bacteriana sistêmica sem produzir a resposta inflamatória localizada e os sinais exuberantes que veríamos em crianças maiores.

Conduta

Seguindo a diretriz da AAP 2021 (e da Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP) para lactentes febris de 29 a 60 dias com bom estado geral:

• –Coleta de urina por cateterismo vesical estéril (para EAS/fita reagente e urocultura).
• –Marcadores inflamatórios: hemograma e PCR (ou pró-calcitonina).
• –Hemocultura.
• –A punção lombar é reservada para quando os marcadores inflamatórios estiverem alterados, se houver alteração clínica ou suspeita de infecção do sistema nervoso central.

O que não fazer: não dar alta sem exames e nunca coletar urina por saco coletor para fins de cultura diagnóstica nessa situação.

Como isso cai nas provas

Febre sem foco costuma cair como questão de conduta ou de estratificação de risco por faixa etária. As principais confusões:

• –Febre sem foco no menor de 60 dias vs maior de 90 dias: o discriminador é a idade de 60-90 dias e a vacinação completa. Acima de 3 meses e em bom estado geral, a observação clínica sem exames invasivos é frequentemente aceita; abaixo de 60 dias, a triagem laboratorial com urina e provas inflamatórias é obrigatória.
• –Infecção urinária no lactente vs na criança maior: o discriminador é a ausência de sintomas miccionais. No lactente, a ITU cursa quase sempre como febre isolada sem foco ao exame físico.