O que decide a resposta

"Após confirmar a hipercalcemia, qual é o exame laboratorial mais importante para iniciar a investigação etiológica?" A dosagem de PTH intacto é o primeiro passo obrigatório e universal na árvore de decisão da hipercalcemia, pois divide as causas em PTH-dependentes (PTH elevado ou inapropriadamente normal) e PTH-independentes (PTH suprimido).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem hipercalcemia verdadeira e sintomática (cálcio de 11,8 mg/dL com albumina normal, nefrolitíase e constipação), acompanhada de hipofosfatemia (fósforo 2,3 mg/dL). Diante desse cenário, a investigação diagnóstica exige saber de onde vem o estímulo.

Se o PTH estiver elevado ou no limite superior da normalidade, estamos diante de hipercalcemia PTH-dependente — a causa mais comum no paciente ambulatorial é o hiperparatireoidismo primário (adenoma único de paratireoide em ~85% dos casos), seguido pela hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF).

Se o PTH estiver suprimido (PTH-independente), a principal hipótese em ambiente hospitalar é a hipercalcemia da malignidade (mediada por PTHrP, metástases osteolíticas ou produção de 1,25-di-hidroxivitamina D por linfomas), além de intoxicação por vitamina D e doenças granulomatosas.

Exames de imagem (cintilografia e ultrassonografia) nunca fazem diagnóstico etiológico: eles servem exclusivamente para planejamento cirúrgico e localização anatômica após o diagnóstico bioquímico de hiperparatireoidismo primário já estar firmado.

Por que acontece

Em indivíduos saudáveis, a elevação do cálcio sérico ativa os receptores sensíveis ao cálcio (CaSR) nas paratireoides, suprimindo a secreção de PTH quase a zero.

Se a hipercalcemia coexiste com PTH detectável, normal ou aumentado, há perda desse mecanismo de retroalimentação negativa intrínseco da glândula paratireoide.

Conduta

Segundo o consenso internacional da Endocrine Society e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):

O fluxograma inicial exige PTH intacto e dosagem de 25-hidroxivitamina D (para afastar hiperparatireoidismo secundário concomitante). Se o PTH for normal ou elevado, solicita-se a calciúria de 24 horas (ou fração de excreção de cálcio) para diferenciar hiperparatireoidismo primário (hipercalciúria > 200–400 mg/24h) de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (depuração cálcio/creatinina < 0,01).

O que NÃO fazer: nunca pedir exames de imagem da cervical (cintilografia com sestamibi-⁹⁹ᵐTc ou USG) como teste diagnóstico inicial. A imagem não diz se o paciente tem a doença, apenas aponta onde o cirurgião deve operar após a indicação cirúrgica estar estabelecida.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de fluxograma de conduta investigativa. Três confusões clássicas:

• –PTH intacto vs. Exames de imagem (USG / Cintilografia): o discriminador é a etapa do processo — o PTH faz o diagnóstico bioquímico; os exames de imagem são de localização pré-operatória e só entram depois da confirmação laboratorial e indicação cirúrgica.
• –Hiperparatireoidismo Primário vs. Hipercalcemia da Malignidade: o discriminador é o valor do PTH — elevado/normal no hiperparatireoidismo e suprimido (< 10-20 pg/mL) na malignidade (na qual o PTHrP costuma estar elevado).
• –Hiperparatireoidismo Primário vs. Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2A (NEM 2A): o discriminador para pedir calcitonina é a suspeita de carcinoma medular de tireoide associado (nódulo tireoidiano, história familiar de feocromocitoma); a calcitonina não tem papel na triagem da hipercalcemia isolada.