Menino de 11 anos apresenta dor abdominal há 24 horas, inicialmente periumbilical e depois em fossa ilíaca direita, com anorexia, náuseas e febre de 38,3 graus. Ao exame: dor localizada, defesa discreta e sinal de Rovsing positivo. Leucócitos: 15.500 por mm³ com neutrofilia. Ultrassonografia não visualiza o apêndice e não mostra líquido livre. Qual é a melhor conduta?
Um ultrassom que não visualiza o apêndice é classificado como inconclusivo (não diagnóstico), não descartando apendicite aguda em paciente com alta probabilidade clínica. Dar alta nesse cenário pode levar à perfuração apendicular e peritonite em domicílio.
O quadro é sugestivo de abdome agudo cirúrgico, não sendo indicado tratamento antibiótico oral ambulatorial. Além disso, a apendicite evolui para perfuração em 24-72 horas, sendo inaceitável aguardar 7 dias de febre.
Frente a um quadro clínico típico com ultrassonografia inconclusiva, a conduta correta é solicitar parecer da equipe cirúrgica, que decidirá entre cirurgia direta, complementação de imagem (tomografia/ressonância) ou internação para observação com reavaliação clínica seriada.
A colonoscopia não é método de urgência para abdome agudo com suspeita de apendicite e é contraindicada na vigência de peritonite/risco de perfuração iminente. O quadro agudo de 24 horas não aponta para doença inflamatória intestinal primária.
O parasitológico de fezes é um exame para investigação de quadros crônicos ou subagudos e não tem espaço na urgência de um abdome agudo inflamatório com sinais de irritação peritoneal e febre.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal há 24 horas, inicialmente periumbilical e depois em fossa ilíaca direita [...] ultrassonografia não visualiza o apêndice". A cronologia de Murphy clássica associada a leucocitose define alta probabilidade clínica de apendicite aguda.
O ponto decisivo é que a ultrassonografia que não visualiza o apêndice é um exame inconclusivo, e jamais afasta o diagnóstico — o paciente exige avaliação cirúrgica e acompanhamento intra-hospitalar.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de apendicite aguda: dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, anorexia, febre de 38,3 °C, sinal de Rovsing positivo e leucocitose com neutrofilia (15.500/mm³). Pelo Escore de Alvarado ou pelo Pediatric Appendicitis Score (PAS), ele pontua na faixa de alto risco/alta probabilidade.
O ultrassom é o método de escolha inicial na pediatria por não emitir radiação, mas é operador-dependente e limitado por interposição de alças intestinais ou apêndice retrocecal. Não ver o apêndice significa apenas que o exame falhou em achá-lo, não que ele esteja normal.
O que mais entra no diferencial? Adenite mesentérica (geralmente precedida por infecção de vias aéreas superiores, sem sinais francos de peritonite), gastroenterite aguda (diarreia volumosa antes da dor) e diverticulite de Meckel. Nenhum desses autoriza mandar para casa uma criança febril, com dor localizada e defesa peritoneal. A conduta correta é acionar a avaliação cirúrgica para definir entre intervenção imediata, observação seriada em leito ou complementação de imagem.
Por que acontece
A obstrução da luz apendicular leva ao acúmulo de secreção, proliferação bacteriana e isquemia de parede. A não visualização ultrassonográfica ocorre frequentemente quando o apêndice tem localização retrocecal ou quando há interposição gasosa de alças intestinais distendidas pelo íleo paralítico reflexo à inflamação adjacente.
Conduta
A conduta padrão (conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020 para apendicite aguda) em crianças com probabilidade intermediária/alta e ultrassom inconclusivo baseia-se em avaliação pela cirurgia pediátrica ou geral.
As opções válidas a partir daqui são: indicação de apendicectomia videolaparoscópica baseada no quadro clínico, complementação diagnóstica com tomografia computadorizada de abdome com baixa dose de radiação (ou ressonância magnética) ou internação para observação clínica com exame físico seriado a cada 4 a 6 horas.
O que NÃO fazer: nunca dar alta hospitalar com analgésicos rotulando o caso como "exame normal" e nunca prescrever antibioticoterapia oral ambulatorial como tentativa de tratamento clínico empírico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na interface entre pediatria e cirurgia geral, cobrando a interpretação de exames de imagem e conduta em casos duvidosos.
- –Apendicite aguda vs. Adenite mesentérica: a adenite tipicamente surge após quadro gripal/viral de vias aéreas e apresenta linfonodos mesentéricos aumentados ao ultrassom, sem espessamento apendicular ou irritação peritoneal fixa.
- –Apendicite aguda vs. Diverticulite aguda: a diverticulite acomete predominantemente adultos mais velhos com dor em fossa ilíaca esquerda (sigmoide), enquanto a apendicite é a causa cirúrgica clássica da infância e juventude com dor em fossa ilíaca direita.
Para memorizar
- –Cronologia de Murphy: dor epigástrica/periumbilical → náuseas/anorexia → migração para fossa ilíaca direita
- –Ultrassom que "não visualizou o apêndice" é exame inconclusivo, não é exame normal
- –Alta probabilidade clínica + US inconclusivo = avaliação cirúrgica e observação/complementação
- –Nunca dar alta para paciente com abdome agudo e exame de imagem duvidoso
- –Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à compressão da fossa ilíaca esquerda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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