O que decide a resposta

"Lactente de 7 semanas", com "dois episódios de pausa respiratória", "redução importante da mamada" e "FR 68 irpm, tiragem subcostal moderada".

A idade de 7 semanas (< 12 semanas) somada aos episódios de apneia, à dificuldade alimentar e ao desconforto respiratório moderado fecha a indicação absoluta de internação hospitalar. O tratamento da bronquiolite viral aguda é de suporte: broncodilatadores e corticoides não trazem benefício comprovado.

Raciocínio clínico

O quadro é a evolução típica da bronquiolite viral aguda (BVA): lactente jovem com pródromo de vias aéreas superiores que evolui para o trato respiratório inferior com taquipneia, tiragens, sibilos e estertores crepitantes.

A decisão entre mandar para casa ou internar passa pelos critérios de gravidade e fatores de risco. Nosso paciente reúne quatro critérios formais de admissão:

• –Idade inferior a 12 semanas (centro respiratório imaturo e maior risco de fadiga);
• –Episódios documentados de apneia;
• –Comprometimento da aceitação alimentar com risco de desidratação;
• –Taquipneia importante com tiragem subcostal moderada e saturação limítrofe.

No diagnóstico diferencial, a pneumonia bacteriana não se sustenta pela ausência de toxemia e pelo achado auscultatório difuso e bilateral típico de BVA. A crise de asma é improvável pela faixa etária (menor de 2 meses) e pelo fato de ser o primeiro episódio viral.

Por que acontece

O vírus sincicial respiratório (VSR) invade os bronquíolos terminais, causando necrose epitelial, infiltrado inflamatório peribronquiolar e acúmulo de muco intraluminal. A obstrução das vias aéreas decorre de edema e plugue de debris celulares, e não de broncoespasmo muscular — o que explica a ausência de resposta a beta-2-agonistas. A apneia no lactente jovem decorre da imaturidade das vias neurais e quimiorreceptoras do tronco encefálico frente à hipoxemia e à infecção viral sistêmica.

Conduta

Internação hospitalar em enfermaria com suporte clínico: fracionamento da dieta (ou nutrição enteral por sonda se houver risco de broncoaspiração por FR > 60-70 irpm), hidratação hidroeletrolítica isotônica venosa se ingesta inadequada, aspiração desobstrutiva suave de vias aéreas superiores com soro fisiológico e oxigenoterapia suplementar sob demanda (para manter saturação periférica ≥ 90-92%), conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP).

Não prescrever broncodilatadores inalatórios, corticoide sistêmico, fisioterapia respiratória motora na fase aguda nem antibióticos de rotina. Radiografia de tórax não deve ser solicitada em casos típicos, pois atelectasias laminares ou segmentares são frequentemente mal interpretadas como consolidações bacterianas, gerando antibioticoterapia desnecessária.

Como isso cai nas provas

• –Asma / Hiper-reatividade brônquica: a asma manifesta-se com episódios sibilantes recorrentes, história familiar atópica e melhora documentada com beta-2-agonistas, enquanto a BVA é o primeiro episódio infeccioso obstrutivo em menores de 2 anos e não responde a broncodilatador.
• –Pneumonia bacteriana: diferencia-se pelo início abrupto, febre elevada e prostração tóxica com estertoria ou consolidação localizada, enquanto a BVA apresenta pródromo catarral prévio de 2 a 3 dias, afebril ou febrícula e ausculta com sibilos e crepitações difusas.