Mulher de 46 anos procura atendimento por nódulo mamário esquerdo percebido há quatro meses, com crescimento rápido nas últimas semanas. Ao exame, observa-se massa única de aproximadamente seis centímetros, móvel, bem delimitada, indolor e sem linfonodomegalias axilares palpáveis. A mamografia sugere lesão sólida circunscrita. Considerando a principal hipótese diagnóstica e fatores associados, assinale a alternativa CORRETA.
O tumor filodes predomina na perimenopausa (35 a 55 anos), e não em adolescentes, além de não apresentar relação clássica com mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2 (que se associam fortemente ao carcinoma mamário e ovariano).
Descreve com precisão a epidemiologia e o quadro clínico típico do tumor filodes: nódulo fibroepitelial de crescimento rápido atingindo maiores volumes em mulheres na faixa dos 35 aos 55 anos.
A via de disseminação das formas malignas do tumor filodes é predominantemente hematogênica; a infiltração linfonodal é excepcional, não havendo indicação de esvaziamento axilar de rotina.
O carcinoma ductal costuma apresentar-se como lesão de margens espiculadas/irregulares, associada a alterações na pele, microcalcificações pleomórficas e/ou linfonodomegalias, diferindo da massa móvel e circunscrita descrita.
O fibroadenoma simples apresenta-se tipicamente como nódulo único, móvel, indolor, de crescimento indolente em mulheres jovens (< 30 anos), e não causa descarga papilar sanguinolenta espontânea.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças Benignas da Mama › Nódulos Benignos e Alterações Funcionais
O que decide a resposta
"Mulher de 46 anos [...] massa única de aproximadamente seis centímetros, móvel, bem delimitada [...] com crescimento rápido nas últimas semanas." O perfil epidemiológico (perimenopausa, 35 a 55 anos) associado a uma lesão com características clínicas e radiológicas semelhantes ao fibroadenoma, porém com crescimento rápido e atingindo grandes dimensões (≥ 4-5 cm), define o diagnóstico clínico do tumor filodes (Phyllodes).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um nódulo de aspecto benigno ao exame e à imagem (bem delimitado, móvel, circunscrito), mas que chama a atenção por duas bandeiras vermelhas: a velocidade de expansão recente e o volume atingido (6 cm) na quinta década de vida.
O diagnóstico diferencial imediato inclui:
- –Fibroadenoma simples: lesão fibroepitelial benigna idêntica ao exame físico e à mamografia/ultrassonografia, porém típica de mulheres jovens (15 a 30 anos), com crescimento lento ou autolimitado e diâmetro médio habitual de 1 a 3 cm.
- –Carcinoma ductal invasor: apresenta-se classicamente como nódulo endurecido, de margens irregulares, espiculado à mamografia e frequentemente fixo a planos adjacentes ou com linfonodomegalia regional.
- –Cisto simples ou abscesso/mastite: descartados pela consistência sólida à mamografia, ausência de dor e de sinais flogísticos.
Portanto, diante de uma lesão fibroepitelial volumosa ou de expansão acelerada na faixa dos 40-50 anos, o tumor filodes assume o primeiro lugar das hipóteses.
Por que acontece
O tumor filodes é uma neoplasia fibroepitelial bifásica na qual o estroma celular sofre proliferação clonal desproporcional em relação ao componente epitelial. Essa hipercelularidade estromal intensa confere a capacidade de expansão tecidual rápida, formando projeções macroscópicas semelhantes a folhas (phyllon), o que o diferencia do estroma quiescente do fibroadenoma.
Conduta
O tratamento padrão-ouro do tumor filodes (seja benigno, borderline ou maligno) é a ressecção cirúrgica com margens livres (idealmente de pelo menos 1 cm para prevenir recidiva local), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e do NCCN.
O esvaziamento axilar não é indicado rotineiramente, mesmo nas formas malignas, porque a disseminação do tumor filodes é predominantemente hematogênica (pulmão e ossos) e o acometimento linfático é extremamente raro (< 1%).
Não se deve realizar apenas enucleação simples (risco elevado de recidiva) nem indicar quimioterapia/radioterapia como rotina sem análise histopatológica definitiva com margens comprometidas irressecáveis.
Como isso cai nas provas
O tumor filodes aparece de duas formas principais: na diferenciação com outras lesões mamárias benignas ou na definição da conduta cirúrgica.
- –Fibroadenoma: compartilha o aspecto clínico-radiológico de nódulo circunscrito e móvel, mas o discriminador é a idade mais jovem (2ª e 3ª décadas), o tamanho menor (< 3 cm) e o crescimento indolente, enquanto o filodes predomina entre 35 e 55 anos e cresce rápido.
- –Carcinoma de mama / Linfonodectomia: a confusão clássica de conduta é propor linfadenectomia axilar para o filodes maligno. O discriminador é a via de disseminação: carcinomas usam a via linfática (exigem avaliação axilar); o tumor filodes dissemina por via hematogênica (dispensa linfonodectomia).
Para memorizar
- –Tumor filodes = massa fibroepitelial volumosa + crescimento rápido + mulher de 35 a 55 anos
- –Exame/imagem mimetiza fibroadenoma (nódulo móvel, bem delimitado, circunscrito)
- –Tratamento = excisão cirúrgica ampla com margens livres (≥ 1 cm)
- –Disseminação é hematogênica: não se faz esvaziamento axilar de rotina
- –Classificação histológica: benigno, limítrofe (borderline) e maligno
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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