O que decide a resposta

"Úlcera única em sulco interlabial à esquerda, de bordas elevadas, fundo limpo, endurecida à palpação e indolor." A descrição clássica de cancro duro — lesão única, base limpa, bordas infiltradas/endurecidas e totalmente indolor, acompanhada de linfonodomegalia regional indolor — define a sífilis primária, cujo sinônimo semiológico é protossifiloma.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome de úlcera genital após relação sexual desprotegida, cujo diagnóstico diferencial é puramente semiológico:

• –Sífilis primária (protossifiloma / cancro duro): lesão única, indolor, base limpa, bordas endurecidas, com adenomegalia regional bilateral indolor que não fistuliza. Encaixa perfeitamente no quadro da nossa paciente.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): lesões habitualmente múltiplas ("em espelho"), fundo purulento/sujo, bordas irregulares e extremamente dolorosas, com adenomegalia inguinal unilateral dolorosa que pode fistulizar por orifício único
• –Herpes genital: vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando múltiplas úlceras rasas, dolorosas e recorrentes.
• –Donovanose (Klebsiella granulomatis): úlcera vegetante, vermelho-viva (em "carne crua"), sangra fácil, indolor e de evolução crônica, sem linfonodopatia verdadeira

A presença de úlcera limpa, endurecida e indolor associada a linfonodo indolor fecha clinicamente o diagnóstico de protossifiloma.

Por que acontece

O Treponema pallidum invade a mucosa por microabrasões durante o intercurso sexual e multiplica-se localmente, gerando endarterite obliterante com infiltrado plasmocitário e rica deposição de fibrina na base da lesão. Essa endarterite e proliferação conjuntiva conferem a consistência endurecida e o fundo limpo ("endurecimento em cartilagem"), sem necrose liquefativa purulenta grosseira e sem dor expressiva devido à relativa preservação das terminações nervosas livres na fase inicial.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde:

• –Tratamento de primeira linha: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, por via intramuscular, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Rastreio: realizar teste rápido ou VDRL/RPR, além de sorologias para HIV, hepatite B e hepatite C.
• –Parcerias sexuais: convocar e tratar os parceiros dos últimos 90 dias com o mesmo esquema, independentemente de estarem assintomáticos ou de sorologias no momento.
• –O que NÃO fazer: não postergar o tratamento aguardando resultado de testes laboratoriais confirmatórios diante de clínica clássica e epidemiologia de risco; não tratar com esquemas orais (como doxiciclina) a menos que haja história inequívoca de alergia à penicilina.

Como isso cai nas provas

O tema de úlceras genitais aparece em forma de painel comparativo de características semiológicas. Os dois diferenciais imediatos são:

• –Cancro mole: lesão dolorosa, fundo purulento/sujo e bordas moles (contra cancro duro da sífilis: indolor, fundo limpo e base endurecida).
• –Herpes genital: múltiplas microvesículas dolorosas agrupadas em base eritematosa (contra úlcera única e indolor na sífilis primária).
• –Linfogranuloma venéreo: lesão ulcerada fugaz e imperceptível, que evolui para bubão inguinal exuberante que fistuliza em múltiplos orifícios (em "bico de regador").