Mulher de 28 anos, G2P2 (vaginais), apresenta irritabilidade, labilidade emocional, mastalgia e sensação de edema que surgem regularmente na fase lútea do ciclo menstrual e desaparecem poucos dias após o início da menstruação. No exame físico, não se encontram alterações. Os exames hormonais são normais. Considerando os mecanismos fisiopatológicos atualmente aceitos para o cenário acima, qual das alternativas melhor explica a origem desses sintomas?
O estrogênio não está excessivamente elevado na fase folicular; os níveis séricos hormonais ao longo de todo o ciclo menstrual são normais.
A fisiopatologia aceita baseia-se na vulnerabilidade e hipersensibilidade do sistema nervoso central às oscilações hormonais ovarianas normais, afetando diretamente a serotonina e o GABA.
Não há deficiência absoluta de progesterona na fase lútea; a reposição empírica de progesterona não trata a disfunção neuroquímica central subjacente.
As gonadotrofinas (LH e FSH) não permanecem elevadas de modo persistente na fase lútea; pelo contrário, encontram-se inibidas pelo feedback negativo de estrogênio e progesterona.
O aumento (e não a redução) de prostaglandinas endometriais relaciona-se à dismenorreia e a cólicas menstruais, não aos sintomas neuropsiquiátricos da fase lútea.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Ciclo Menstrual › Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
O que decide a resposta
"Surgem regularmente na fase lútea do ciclo menstrual e desaparecem poucos dias após o início da menstruação" e "Os exames hormonais são normais." A síndrome pré-menstrual e o transtorno disfórico pré-menstrual decorrem de uma resposta neuronal anormal a níveis hormonais fisiológicos normais, mediada principalmente pelos sistemas serotoninérgico e gabaérgico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os critérios clínicos de síndrome pré-menstrual / transtorno disfórico pré-menstrual: sintomas afetivos e somáticos restritos à fase lútea, com intervalo assintomático após a menstruação e sem alteração endócrina subjacente.
O que elimina as outras hipóteses? Não existe hiperestrogenismo folicular, deficiência absoluta de progesterona nem elevação sustentada de gonadotrofinas na gênese do quadro. O eixo hipotálamo-hipófise-ovário funciona de forma perfeitamente ovulatória e saudável; a disfunção está na resposta do sistema nervoso central aos metabólitos desses hormônios.
Por que acontece
Na fase lútea, os níveis de progesterona e de seu metabólito neuroativo, a alopregnanolona, oscilam e interagem com os receptores GABA-A e com a neurotransmissão da serotonina. Em mulheres predispostas, essa flutuação desencadeia desregulação do humor e sintomas somáticos, apesar de as concentrações séricas hormonais estarem dentro da faixa fisiológica.
Conduta
O tratamento de primeira linha para casos moderados a graves (conforme FEBRASGO 2023 e ACOG 2023) baseia-se em inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como fluoxetina 20 mg/dia ou sertralina 50 mg/dia, em uso contínuo ou exclusivo na fase lútea (do 14º dia do ciclo até o início do fluxo).
Como alternativa ou terapia combinada, os anticoncepcionais combinados contendo drospirenona em regime estendido reduzem os sintomas físicos e bloqueiam as flutuações ovulatórias.
Não solicitar dosagens hormonais de rotina nem indicar reposição de progesterona para "corrigir déficits", pois a etiologia não é deficiência hormonal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente em duas vertentes: mecanismo fisiopatológico (como nesta questão) ou escolha da terapia farmacológica. Duas confusões frequentes:
- –Transtorno depressivo maior: os sintomas são contínuos e não apresentam a remissão clássica pós-menstrual da fase folicular.
- –Dismenorreia primária: a dor pélvica/cólica surge tipicamente com o início do sangramento por ação de prostaglandinas endometriais, sem a constelação de sintomas afetivos restritos à fase lútea.
Para memorizar
- –SPM/TDPM = exames hormonais normais + hipersensibilidade central às oscilações de esteroides
- –Neurotransmissores-chave envolvidos: serotonina e GABA (via alopregnanolona)
- –Tratamento de 1ª linha farmacológico: ISRS (contínuo ou apenas na fase lútea)
- –Alternativa hormonal: ACO com drospirenona em regime contínuo/estendido
- –Dosagem hormonal não faz diagnóstico nem define conduta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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