O que decide a resposta

"Teste de estímulo com GnRH demonstra pico de LH puberal. A ressonância magnética de encéfalo é normal." O pico puberal de LH após GnRH confirma a ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (puberdade precoce central), e o neuroeixo normal sela a etiologia idiopática, que responde pela vasta maioria dos casos em meninas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem menos de 8 anos (limiar de corte clássico para início de puberdade feminina), com telarca progressiva associada a estirão de crescimento e avanço de idade óssea (9 anos para 6 anos e 8 meses de idade cronológica). Isso afasta variantes benignas do desenvolvimento e confirma puberdade precoce verdadeira.

O passo seguinte é classificar: central (gonadotrofina-dependente) ou periférica (gonadotrofina-independente). O teste do GnRH mostrou ativação do LH hipofisário, apontando diretamente para a origem central.

Diferencial etiológico:

• –Na puberdade central, afastar lesão de SNC (hamartoma de túber cinéreo, glioma de quiasma, etc.) por ressonância magnética é obrigatório. Como a RM é normal, o diagnóstico é idiopático.
• –Causas periféricas (cisto ovariano autônomo, síndrome de McCune-Albright) teriam LH suprimido ao teste de estímulo e FSH baixo.
• –Hiperplasia adrenal congênita não clássica cursaria predominantemente com pubarca/virilização precoce isolada (M1P2-3), não com telarca isolada (M3P1) e ativação de LH.

Por que acontece

Ocorre perda prematura da inibição central sobre os neurônios secretores de GnRH no hipotálamo. O GnRH passa a ser liberado de forma pulsátil, estimulando a hipófise a secretar LH e FSH, que induzem os ovários a produzir estradiol — responsável pelo desenvolvimento mamário e pelo avanço da idade óssea.

Conduta

O tratamento de escolha para a puberdade precoce central progressiva é o uso de análogos de GnRH de depósito (ex.: acetato de leuprorrelina 3,75 mg intramuscular a cada 28 dias ou formulações trimestrais), conforme consensos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Endocrine Society.

O objetivo é regredir os caracteres sexuais, frear a velocidade de crescimento e desacelerar a maturação óssea para preservar a estatura final adulta e evitar o fechamento epifisário precoce.

Não se deve adotar conduta expectante em casos com progressão clínica e avanço ósseo documentados, nem indicar exames adicionais invasivos quando a RM de encéfalo já afastou neoplasias.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre puberdade precoce central e periférica e o reconhecimento de variantes benignas são muito frequentes. As principais confusões:

• –Telarca precoce isolada: mama pode crescer em lactentes ou pré-escolares, mas o discriminador é a ausência de avanço de idade óssea e a velocidade de crescimento normal, com teste de GnRH pré-puberal.
• –Síndrome de McCune-Albright: puberdade periférica com cistos ovarianos recorrentes, cujo discriminador laboratorial é o LH suprimido no teste de GnRH, além da tríade clássica com manchas café com leite de bordas irregulares e displasia fibrosa poliostótica.
• –Baixa estatura como desfecho tardio: o aluno pode esquecer que a criança com puberdade precoce começa alta para a idade (estirão precoce), mas vira um adulto de baixa estatura final por fechamento prematuro das epífises ósseas se não tratada.