Jovem de 22 anos comparece à consulta com queixa de corrimento vaginal esbranquiçado e odor fétido que piora após a menstruação e o coito. Ao exame especular, nota-se conteúdo vaginal fluido, homogêneo, com bolhas discretas, além de um teste de Schiff (KOH a 10%) positivo e pH vaginal de 5,2. A microscopia do esfregaço a fresco revela a presença de *clue cells* (células-guia) e ausência de polimorfonucleares. Diante dos achados, para o diagnóstico dessa condição, assinale a conduta ou característica diagnóstica CORRETA.
O metronidazol oral ou vaginal é a primeira escolha para a paciente, mas a vaginose bacteriana é uma disbiose e não uma IST clássica, não havendo indicação de tratamento do parceiro sexual masculino.
O achado de clue cells, associado a pH elevado e ausência de leucócitos, confirma o diagnóstico de vaginose bacteriana; a tricomoníase apresentaria protozoários flagelados móveis e intensa leucocitose.
O meio de Thayer-Martin é utilizado para o isolamento e cultura de Neisseria gonorrhoeae (agente de cervicite). O diagnóstico da vaginose bacteriana é clínico (critérios de Amsel) ou microscópico por coloração de Gram (escore de Nugent).
Define com precisão a fisiopatologia da vaginose bacteriana (disbiose com substituição da flora lactobacilar por bactérias anaeróbias) e a conduta preconizada de não tratar rotineiramente o parceiro sexual.
As clue cells são células epiteliais escamosas recobertas por bactérias anaeróbias (como Gardnerella vaginalis), e não por Candida albicans, que além disso não causa lise celular visível como "células-guia" e cursa com pH vaginal ≤ 4,5.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"pH vaginal de 5,2", "teste de Schiff (KOH a 10%) positivo" e "presença de clue cells (células-guia) e ausência de polimorfonucleares". Esses achados preenchem todos os quatro critérios de Amsel para vaginose bacteriana, uma disbiose do microbioma vaginal que dispensa o tratamento do parceiro sexual masculino.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro clássico de vaginose bacteriana: corrimento homogêneo com piora do odor após relação sexual e menstruação (situações em que o pH se torna mais alcalino e volatiliza as aminas), pH vaginal elevado (> 4,5), teste das aminas (Whiff/Schiff) positivo e células-guia na microscopia.
O diagnóstico diferencial clássico das vulvovaginites elimina as outras hipóteses:
- –Tricomoníase: também eleva o pH vaginal e pode ter teste das aminas positivo, mas caracteriza-se por intensa resposta inflamatória local (inúmeros polimorfonucleares), protozoários flagelados móveis a fresco e colo em framboesa/morango. Além disso, é uma IST que exige tratamento obrigatório do parceiro.
- –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso, pH vaginal ácido (≤ 4,5), teste das aminas negativo e presença de hifas ou pseudo-hifas, sem clue cells.
- –Cervicites: manifestam-se por exsudato mucopurulento saindo pelo orifício externo do colo uterino e friabilidade cervical, com neutrófilos aumentados, mas sem clue cells.
A ausência de leucócitos na microscopia reforça o caráter não inflamatório da vaginose (daí o sufixo "-ose", e não "-ite").
Por que acontece
A alteração central é a queda acentuada dos Lactobacillus sp. (produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio), com supercrescimento de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus sp.).
Essas bactérias produzem enzimas que degradam proteínas em aminas voláteis (putrescina e cadaverina), responsáveis pelo odor fétido característico e pela elevação do pH vaginal.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT IST 2022) e do CDC 2021:
- –Primeira linha: metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias ou metronidazol gel vaginal a 0,75% (um aplicador à noite por 5 dias). Alternativa: clindamicina creme vaginal a 2% por 7 dias.
O que NÃO fazer: não convocar nem tratar rotineiramente o parceiro sexual masculino, pois ensaios clínicos demonstraram que o tratamento de parceiros assintomáticos não previne recidivas nem altera o curso clínico da mulher.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de diferenciação sindrômica ou indicação de conduta em relação ao parceiro. Os principais diferenciais e discriminadores são:
- –Tricomoníase: o discriminador é a reação inflamatória intensa (muitos leucócitos no esfregaço), protozoário móvel visualizado a fresco e a obrigatoriedade de tratar os parceiros.
- –Candidíase: o discriminador é o pH ≤ 4,5, ausência de odor característico (teste de aminas negativo) e presença de pseudo-hifas/esporos.
Para memorizar
- –Vaginose bacteriana = disbiose (↓ lactobacilos + ↑ anaeróbios), não é IST
- –Critérios de Amsel (≥ 3 de 4): corrimento fino/homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas (+) e clue cells (≥ 20%)
- –Microscopia típica: células-guia sem polimorfonucleares (processo não inflamatório)
- –Tratamento de escolha: metronidazol (oral ou vaginal)
- –Parceiro sexual masculino: NÃO se trata rotineiramente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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