Paciente de 21 anos, primigesta, na 18ª semana de gravidez e assintomática. Veio à emergência trazendo uma ultrassonografia obstétrica complementada pela via endovaginal apresentando colo uterino de 1,3 cm. Ela foi encaminhada pelo ultrassonografista, pois deveria procurar uma emergência. Baseando-se nas recomendações atuais, assinale a alternativa CORRETA.
Não há quadro de infecção intra-amniótica (corioamnionite) ou rotura de membranas que justifique antibioticoterapia de amplo espectro; a paciente é assintomática.
O pessário cervical ainda não é a intervenção de primeira linha recomendada pelas principais diretrizes para colo curto isolado em primigestas, sendo a progesterona a conduta padrão.
A cerclagem uterina para colo curto está indicada em gestantes com histórico de parto prematuro anterior espontâneo, não apresentando benefício comprovado em primigestas assintomáticas.
O esquema de antibioticoterapia profilática/latência é indicado na rotura prematura de membranas ovulares pré-termo (RPMO), situação ausente neste caso.
Em gestantes assintomáticas sem antecedente de parto prematuro com colo uterino ≤ 25 mm no segundo trimestre, o uso de progesterona vaginal reduz significativamente o risco de prematuridade.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
O que decide a resposta
"Primigesta, na 18ª semana de gravidez e assintomática" com "colo uterino de 1,3 cm".
Em gestante assintomática de baixo risco (sem histórico de parto prévio), a medida de colo uterino por ultrassonografia transvaginal entre 18 e 24 semanas menor ou igual ao ponto de corte de ≤ 25 mm (aqui 13 mm) define colo curto e tem indicação formal de progesterona micronizada vaginal.
Raciocínio clínico
Estamos diante do rastreio ultrassonográfico universal de colo curto no segundo trimestre. O colo mediu 1,3 cm (13 mm), bem abaixo do limite de 25 mm.
O passo fundamental é avaliar os antecedentes obstétricos:
Nossa paciente é primigesta, portanto não possui história prévia de parto prematuro espontâneo. Para este grupo, a única intervenção com redução comprovada de parto pré-termo e morbimortalidade neonatal é a progesterona vaginal.
Por que não as outras condutas?
A cerclagem uterina profilática por via transvaginal está reservada para gestantes com colo curto e antecedente de parto prematuro espontâneo prévio, ou para incompetência istmocervical clássica. Em primigestas com achado isolado de colo curto, a cerclagem não demonstrou benefício e adiciona riscos cirúrgicos. O pessário vaginal ainda carece de evidência definitiva como conduta de primeira linha isolada. Antibioticoterapia não tem qualquer papel na ausência de rotura de membranas ou infecção clínica.
Por que acontece
A progesterona atua mantendo a quiescência miometrial e a integridade da matriz extracelular cervical. Ela inibe a síntese de prostaglandinas e citocinas pró-inflamatórias locais e reduz a densidade de receptores de ocitocina, retardando o remodelamento cervical e prevenindo o parto prematuro.
Conduta
Iniciar progesterona natural micronizada 200 mg/dia por via vaginal (ou gel a 8% 90 mg/dia), de uso diário à noite, mantida até a 36ª semana de gestação (conforme Febrasgo e ACOG).
O que não fazer:
Não indicar cerclagem uterina de rotina para primigestas com colo curto isolado; não prescrever esquemas antibióticos sem evidência de corioamnionite ou rotura prematura de membranas ovulares.
Como isso cai nas provas
O tema prevenção da prematuridade é cobrado em cenários clínicos que exigem cruzar a medida do colo com o histórico obstétrico. O discriminador principal é:
- –Colo curto isolado (≤ 25 mm) SEM antecedente de prematuridade (ex.: primigesta): conduta é Progesterona vaginal.
- –Colo curto (≤ 25 mm) COM antecedente de parto pré-termo espontâneo: indicação de Cerclagem uterina (além da progesterona que já deve estar em uso).
- –História clássica de perdas gestacionais indolores de segundo trimestre (Incompetência Istmocervical): Cerclagem eletiva profilática entre 12 e 14 semanas.
Para memorizar
- –Colo curto = comprimento cervical ≤ 25 mm medido entre 18 e 24 semanas.
- –Primigesta ou multípara sem prematuridade anterior + colo curto = Progesterona vaginal.
- –História de prematuridade anterior + colo curto = Cerclagem uterina.
- –Antibióticos e tocolíticos não têm indicação no rastreio do colo curto assintomático.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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