O que decide a resposta

"Apresentou sangramento escuro e referia dor em baixo ventre. Dinâmica uterina com tônus aumentado. BCF: 110 bom. Frequência cardíaca materna: 120 bpm."

A tríade de sangramento genital escuro, dor abdominal com hipertonia uterina (tônus aumentado) e sofrimento fetal (bradicardia no BCF de 110 bpm) fecha com clareza o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP).

Raciocínio clínico

Nossa paciente internou inicialmente por rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) pré-termo com 30 semanas e vinha em conduta expectante. A RPMO é, por si só, um dos fatores de risco clássicos para o DPP (pela descompressão uterina súbita ou infecção subclínica associada).

Aos 33 semanas e 5 dias, o quadro muda agudamente com dor, sangramento escuro, útero hipertônico ("em tábua") e taquicardia materna, culminando em bradicardia fetal.

O que mais poderia ser e por que eliminamos:

• –Placenta prévia: cursa com sangramento vermelho-rutilante, espontâneo, indolor, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada no início.
• –Rotura uterina: costuma apresentar dor excruciante súbita seguida de acalmia (cessação das contrações), subida da apresentação fetal ao toque e facilidade de palpar partes fetais no abdome, quase sempre em útero com cicatriz prévia.
• –Trabalho de parto prematuro isolado: apresenta contrações rítmicas com relaxamento uterino completo entre elas (tônus basal normal), sem sangramento escuro volumoso ou hipertonia contínua.
• –Corioamnionite (infecção intra-amniótica): cursa com febre materna, taquicardia fetal/materna e líquido purulento/fétido, mas não produz a hipertonia sustentada com sangramento escuro típica do DPP.

Por que acontece

A ruptura de vasos deciduais forma um hematoma retroplacentário que separa a placenta do miométrio. A liberação maciça de tromboplastina tecidual local irrita as fibras miometriais, gerando contração tetânica reflexa (hipertonia uterina), enquanto a perda da área de troca gasosa induz hipóxia e sofrimento fetal agudo.

Conduta

A conduta perante o diagnóstico de DPP com feto vivo e sofrimento fetal (ou instabilidade materna) é a interrupção imediata da gestação pela via mais rápida, que na grande maioria das vezes é a cesariana de emergência, segundo os protocolos da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Em paralelo, deve-se garantir acesso venoso calibroso duplo, ressuscitação volêmica com cristaloides, tipagem sanguínea com prova cruzada e avaliação de coagulopatia de consumo (plaquetas, fibrinogênio e coagulograma).

O que NÃO fazer: nunca utilizar tocolíticos para tentar inibir o tônus uterino diante de suspeita de DPP, pois a tocólise mascara o quadro, atrasa o parto e agrava a morbimortalidade materno-fetal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente no diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação. Os principais discriminadores são:

• –DPP vs. Placenta Prévia: o DPP tem dor, hipertonia uterina e sangue escuro; a placenta prévia tem sangramento vermelho-vivo, indolor e tônus uterino normal.
• –DPP vs. Rotura Uterina: o DPP mantém o útero hipertônico com apresentação mantida; a rotura uterina cursa com interrupção súbita das contrações, recuo da apresentação fetal e descompressão peritoneal dolorosa.
• –DPP vs. Vasa Prévia: a vasa prévia sangra exatamente no momento da amniorrexe (rotura das bolsas), levando à perda rápida de sangue de origem estritamente fetal com bradicardia, sem dor abdominal materna e sem alteração do tônus uterino.