Paciente de 22 anos, tercigesta, secundípara, 31ª semana de gravidez e chegou na emergência obstétrica referindo dor em baixo ventre e perda de líquido amniótico. No cartão de pré-natal, observa-se: tipagem sanguínea A negativo; Coombs indireto positivo e glicemia jejum de 90 mg% (todos realizados no 1º trimestre de gravidez). Ao exame obstétrico: dinâmica uterina ausente; altura de fundo uterino de 30cm; pressão arterial de 100 x 60 mmHg; toque vaginal, não realizado com visualização de líquido claro exteriorizando pela fúrcula vaginal. A ultrassonografia realizada no momento do atendimento revelou: percentil de peso para idade gestacional 80; dopplervelocimetria com índice de pulsatilidade na artéria umbilical de 1,20 e na artéria cerebral média fetal de 2,10; pico sistólico da artéria cerebral média (ACM) fetal em 2 MoM para a idade gestacional; e maior bolsão (MB) de 9,0cm. Nesta paciente, o que MELHOR pode representar a causa ou consequência do valor do MB do líquido amniótico?
O Coombs indireto positivo apenas comprova a aloimunização materna, mas não quantifica nem confirma a presença ou gravidade da anemia fetal no momento.
O quadro descrito não traz hipertonia uterina, sangramento genital escuro doloroso ou sofrimento fetal agudo compatíveis com DPP.
Embora haja queixa de perda líquida, a ultrassonografia demonstrou polidrâmnio (MB de 9,0 cm), o que é incompatível com oligoidrâmnio por rotura prematura de membranas franca.
A glicemia de jejum de 90 mg/dL é estritamente normal para o primeiro trimestre de gestação (ponto de corte para DMG é ≥ 92 mg/dL).
O pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-ACM) em 2,0 MoM (> 1,5 MoM) é o parâmetro ultrassonográfico que diagnostica anemia fetal por doença hemolítica perinatal, justificando o polidrâmnio pelo hiperdinamismo circulatório.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Anemia, Trombofilia e Tromboembolismo na Gestação
O que decide a resposta
"Pico sistólico da artéria cerebral média (ACM) fetal em 2 MoM para a idade gestacional; e maior bolsão (MB) de 9,0cm." O limiar que define anemia fetal moderada a grave é o pico sistólico da ACM > 1,5 MoM, e o maior bolsão acima de 8,0 cm caracteriza polidrâmnio (hidropsia/hiperdinâmica fetal por doença hemolítica perinatal).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma gestante Rh negativo aloimunizada (Coombs indireto positivo). O Coombs positivo apenas documenta a sensibilização materna, mas não quantifica nem diagnostica anemia fetal.
Para rastrear e diagnosticar a gravidade da anemia fetal, o padrão-ouro não invasivo é a dopplervelocimetria do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-ACM). Um valor de 2,0 MoM está bem acima do ponto de corte de 1,5 MoM, confirmando anemia fetal grave por doença hemolítica perinatal.
O polidrâmnio (MB = 9,0 cm, quando o normal é 2,0 a 8,0 cm) decorre do estado hiperdinâmico e do aumento do débito cardíaco fetal associados à anemia grave descompensada (hidropsia fetal inicial). Diabetes gestacional está descartado pela glicemia de jejum de 90 mg/dL (< 92 mg/dL no 1º trimestre).
Por que acontece
Na anemia grave, a viscosidade sanguínea fetal diminui e o débito cardíaco aumenta em resposta à hipóxia tecidual, elevando a velocidade do fluxo na circulação cerebral. A falência cardíaca de alto débito e o estado hiperdinâmico aumentam a perfusão renal fetal e a transudação capilar, gerando poliúria e consequente polidrâmnio.
Conduta
Diante de PVS-ACM > 1,5 MoM com 31 semanas, a conduta padrão (Febrasgo / ACOG) é a realização de cordocentese diagnóstica e terapêutica para dosagem de hematócrito/hemoglobina fetal e transfusão intrauterina (TIU) imediata de hemácias concentradas O Rh negativo e leucodepletadas, caso o hematócrito fetal esteja < 30%.
Não realizar parto prematuro imediato sem antes tentar corrigir a anemia grave intraútero, a menos que haja viabilidade avançada (≥ 34-35 semanas) ou falha técnica da cordocentese.
Como isso cai nas provas
A aloimunização Rh cai muito focada na sequência de acompanhamento (Coombs indireto mensal se negativo; PVS-ACM se sensibilizada) e nos pontos de corte. Costuma se confundir com:
- –Diabetes gestacional como causa de polidrâmnio: o discriminador é a glicemia de jejum (aqui normal, 90 mg/dL, ponto de corte ≥ 92 mg/dL) e a presença de dados de aloimunização/anemia.
- –Coombs indireto como estimador de anemia: o Coombs avalia sensibilização materna (titulação de anticorpos), enquanto o PVS-ACM > 1,5 MoM é o discriminador que realmente diagnostica a anemia fetal.
Para memorizar
- –Coombs indireto positivo = gestante aloimunizada (rastreia sensibilização)
- –PVS-ACM > 1,5 MoM = anemia fetal moderada a grave (indica cordocentese/TIU)
- –Maior Bolsão > 8,0 cm ou ILA > 18-24 cm = polidrâmnio
- –Glicemia de jejum no 1º trimestre: normal < 92 mg/dL; DM gestacional 92 a 125 mg/dL
- –Tratamento da anemia fetal grave < 34-35 semanas: cordocentese com transfusão intrauterina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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