O que decide a resposta

"Não há sinais de peritonite" e "sem sinais de isquemia (sem espessamento parietal, sem pneumatoses, sem líquido livre significativo)". A ausência de estrangulamento ou sofrimento de alça na tomografia e no exame físico define que a abordagem inicial da obstrução por bridas é o tratamento conservador por até 48 a 72 horas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de abdome agudo obstrutivo mecânico de delgado: vômitos precoces e biliosos, distensão, parada de eliminação de gases/fezes e cirurgias prévias. A tomografia confirma o diagnóstico etiológico ao evidenciar ponto de transição compatível com brida/aderência.

O ponto crítico aqui é afastar complicações que indiquem cirurgia imediata: peritonite (dor contínua intensa, descompressão brusca dolorosa, febre), instabilidade hemodinâmica ou sinais tomográficos de isquemia (falha de realce parietal, pneumatose intestinal, gás no sistema porta, líquido livre abundante).

Como esses achados de alarme foram categoricamente descartados, a indicação padrão-ouro é internar para descompressão e suporte. A maioria das obstruções por bridas não complicadas se resolve espontaneamente com essa conduta nas primeiras 48 a 72 horas.

Por que acontece

A brida promove uma compressão extrínseca que oclui a luz intestinal, acumulando secreções e ar a montante e aumentando o peristaltismo reflexo (ruídos hidroaéreos aumentados). Ao descomprimir o trato digestivo proximal com sonda e repor a volemia sequestrada no terceiro espaço, reduz-se a pressão intraluminal e o edema de parede, permitindo que a alça se reposicione e a luz seja restabelecida.

Conduta

Tratamento não operatório hospitalar, conforme a diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017/2022) para obstrução por aderências:

• –Jejum oral, descompressão com sonda nasogástrica (SNG) aberta e hidratação venosa vigorosa com cristaloides para repor perdas no terceiro espaço.
• –Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, alcalose metabólica hipoclorêmica).
• –Avaliação com contraste hidrossolúvel (Gastrografin por SNG): auxilia no diagnóstico de resolução e acelera o trânsito.
• –Reavaliação clínica e laboratorial seriada por 48 a 72 horas. Se houver piora da dor, leucocitose, febre, peritonite ou ausência de resolução após esse período, indica-se exploração cirúrgica.

O que NÃO fazer: laparotomia imediata sem sinais de isquemia (expõe o paciente aos riscos de novas bridas e morbidade cirúrgica) ou observação domiciliar (risco de estrangulamento inadvertido).

Como isso cai nas provas

A obstrução de intestino delgado costuma aparecer em questões de tomada de conduta ou diagnóstico diferencial de causas obstrutivas:

• –Obstrução em alça fechada / Estrangulamento: o discriminador para cirurgia imediata é a presença de febre, taquicardia desproporcional, irritação peritoneal, acidose/hiperlactatemia ou espessamento/pneumatose na TC.
• –Volvo de sigmoide: quadro também obstrutivo, mas com distensão colônica maciça em "grão de café" / "U invertido" no RX/TC, sendo a conduta inicial a retossigmoidoscopia/colonoscopia descompressiva (e não SNG).
• –Íleo adinâmico: distensão difusa de delgado e cólon simultaneamente, sem ponto de transição na TC e ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes (ao contrário dos ruídos aumentados da obstrução mecânica).