O que decide a resposta

"Exsudativo, com proteína pleural de 5,1 g/dL, DHL de 420 U/L, glicose de 72 mg/dL, pH de 7,36, predomínio linfocitário (92%), ADA de 68 U/L e culturas bacterianas negativas." O padrão de exsudato linfocítico com ADA > 40 U/L (aqui 68 U/L), associado à clínica subaguda com febre vespertina e emagrecimento em paciente jovem, fecha o diagnóstico de derrame pleural tuberculoso.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome consumptiva subaguda associada a acometimento pleural unilateral. Diante de um derrame pleural, a primeira etapa é diferenciar transudato de exsudato pelos critérios de Light. Aqui, os níveis de proteína e DHL confirmam prontamente um exsudato.

O passo seguinte é a análise citológica e bioquímica:

• –Derrame parapneumônico complicado: cursa com predomínio polimorfonuclear/neutrofílico, pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL e DHL marcadamente elevada (> 1.000 U/L), quadro totalmente incompatível com o pH de 7,36, glicose normal e 92% de linfócitos deste caso.
• –Insuficiência cardíaca e hidrotórax hepático: geram transudatos (critérios de Light negativos), geralmente bilaterais ou à direita, com proteína pleural baixa (< 3,0 g/dL) e ADA normal.
• –Quilotórax: apresenta líquido de aspecto leitoso rico em triglicerídeos (> 110 mg/dL), habitualmente associado a trauma torácico ou linfoma.

Restando o diagnóstico diferencial clássico do exsudato linfocítico (tuberculose vs. neoplasia/linfoma), o valor de ADA = 68 U/L (ponto de corte usual de 40 U/L) em um adulto jovem sem história oncológica sela o diagnóstico de tuberculose pleural.

Por que acontece

A tuberculose pleural resulta da ruptura de um foco caseoso subpleural para a cavidade pleural, desencadeando uma reação de hipersensibilidade celular tardia mediada por linfócitos T CD4+.

A ativação e proliferação desses linfócitos T e macrófagos na pleura eleva a enzima adenosina desaminase (ADA), que participa do catabolismo de purinas durante a resposta imune celular intensa.

Conduta

O tratamento segue as diretrizes do Ministério da Saúde (2019) para tuberculose: esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) em dose fixa combinada por 6 meses — fase intensiva com 4 drogas por 2 meses (2RHZE) seguida de fase de manutenção com 2 drogas por 4 meses (4RH).

Não há indicação de drenagem pleural em selo d'água no derrame tuberculoso não complicado, pois o líquido é reabsorvido com a antibioticoterapia sistêmica. A toracocentese esvaziadora fica reservada para alívio sintomático se houver dispneia importante por grande volume.

Como isso cai nas provas

Tuberculose extrapulmonar aparece frequentemente na forma de análise laboratorial do líquido pleural, exigindo diferenciação imediata entre causas exsudativas:

• –Derrame parapneumônico complicado vs. Tuberculose: o parapneumônico complicado tem predomínio neutrofílico, pH < 7,20 e glicose baixa (< 40-60 mg/dL), enquanto a tuberculose tem predomínio linfocítico, pH > 7,30 e ADA > 40 U/L.
• –Neoplasia/Carcinomatose pleural vs. Tuberculose: ambas dão exsudato linfocítico, mas a carcinomatose habitualmente cursa com ADA < 40 U/L e citologia oncótica positiva (ou exige biópsia pleural para confirmação histológica).
• –Transudatos (IC / Cirrose) vs. Exsudatos: transudatos têm proteína pleural baixa (< 3,0 g/dL), relação proteína pleural/sérica ≤ 0,5 e relação DHL pleural/sérica ≤ 0,6.