O que decide a resposta

"Colectomia esquerda por diverticulite complicada", "sinais de desnutrição moderada" e paciente "hemodinamicamente estável, com trato gastrointestinal funcionante e sem contraindicação para dieta enteral".

A associação de cirurgia abdominal de grande porte, desnutrição e estabilidade hemodinâmica define a indicação clássica de nutrição enteral imunomoduladora precoce, que comprovadamente reduz complicações infecciosas e tempo de internação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne três elementos centrais: trauma cirúrgico de grande porte (colectomia), estado nutricional comprometido (perda ponderal > 5% e hipoalbuminemia) e trato digestivo viável com estabilidade clínica.

A primeira decisão é a via: com o trato gastrointestinal pérvio e hemodinâmica estável, a via enteral é mandatória, superando a parenteral por manter o trofismo da mucosa e diminuir a translocação bacteriana.

A segunda decisão é a composição da fórmula: pacientes submetidos a operações digestivas de grande porte beneficiam-se da imunonutrição (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos). A arginina atua na resposta imune e síntese de colágeno, o ômega-3 modula os mediadores inflamatórios e os nucleotídeos aceleram a regeneração dos enterócitos.

Por que acontece

O estresse cirúrgico associado à desnutrição induz imunossupressão transitória e quebra da barreira epitelial intestinal.

A oferta de arginina estimula a proliferação de linfócitos T e a síntese tecidual; os ácidos graxos ômega-3 substituem o ácido araquidônico na membrana celular, desviando a cascata para eicosanoides menos inflamatórios; e os nucleotídeos fornecem substrato para tecidos de rápida renovação. Juntos, esses imunonutrientes reduzem a taxa de infecções pós-operatórias.

Conduta

Iniciar nutrição enteral precoce (em 24 a 48 horas) com fórmula enriquecida com imunonutrientes (arginina, ômega-3 e nucleotídeos), progredindo até atingir as metas calórico-proteicas (25 a 30 kcal/kg/dia e 1,5 g/kg/dia de proteínas), conforme as diretrizes da ESPEN 2021 e BRASPEN 2020 para terapia nutricional no paciente cirúrgico.

O que NÃO fazer: não prescrever nutrição parenteral de rotina para quem tem intestino funcionante e não postergar o início da dieta para além de 48 horas no paciente estável.

Como isso cai nas provas

O tema de suporte nutricional cirúrgico costuma exigir a escolha da melhor rota e da composição da fórmula. As principais distinções cobradas são:

• –Nutrição Parenteral Total (NPT): o discriminador é a viabilidade do trato gastrointestinal. Se o intestino funciona, a via é sempre enteral. A NPT fica reservada para falência intestinal, íleo paralítico prolongado ou fístula de alto débito inacessível.
• –Choque séptico refratário vs. Pós-operatório estável com resposta inflamatória: em pacientes instáveis com doses altas de vasopressores, evita-se a sobrecarga com arginina isolada devido à preocupação com a produção excessiva de óxido nítrico e vasodilatação. No pós-operatório estável, a imunonutrição enteral é segura e benéfica.
• –Fístulas digestivas pós-operatórias de alto débito: quando distais ou com perda > 500 mL/dia sem possibilidade de posicionamento de sonda distal ao trajeto, impõem NPT e repouso digestivo, diferindo do paciente pós-colectomia com trânsito preservado.