O que decide a resposta

"Mulher de 67 anos será submetida à colectomia eletiva [...] qual das condutas abaixo é comprovadamente eficaz para reduzir ISC em cirurgias colorretais?". Em cirurgia colorretal eletiva, a preparação mecânica do cólon associada a antibiótico oral pré-operatório é a estratégia padrão que comprovadamente reduz infecção de sítio cirúrgico e deiscência anastomótica.

Raciocínio clínico

A redução de infecção de sítio cirúrgico (ISC) em cirurgias colorretais envolve um pacote de medidas baseadas em evidências (feixes de intervenção). Durante anos debateu-se o preparo intestinal: a preparação mecânica isolada não demonstrou benefício e até aumentava complicações hidroeletrolíticas. No entanto, grandes ensaios clínicos e metanálises demonstraram que a associação de preparo mecânico com antibióticos orais não absorvíveis reduz drasticamente a taxa de ISC e de deiscência de anastomose.

As demais alternativas trazem práticas incorretas ou contraindicadas: a tricotomia com lâmina na véspera aumenta microlesões na pele e eleva o risco de ISC; o banho pré-operatório (com sabonete comum ou clorexidina) deve ser estimulado, nunca suspenso; curativos oclusivos prolongados não reduzem ISC; e a antibioticoprofilaxia não deve ser estendida por 48 horas no pós-operatório, devendo ser encerrada logo após o término do procedimento.

Por que acontece

O preparo mecânico esvazia o cólon e reduz a carga fecal bruta, enquanto os antibióticos orais de baixa absorção (como neomicina ou eritromicina associada a metronidazol) reduzem a concentração intraluminal de bactérias anaeróbias e gram-negativas entéricas. A combinação reduz o inóculo bacteriano que entra em contato com o sítio cirúrgico durante a abertura da alça.

Conduta

Conforme as diretrizes da ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) e do protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery):

• –Realizar preparo mecânico do cólon associado a antibiótico oral (ex.: sulfato de neomicina + metronidazol) na véspera da colectomia eletiva.
• –Administrar antibioticoprofilaxia venosa na indução anestésica (30 a 60 minutos antes da incisão, ex.: cefazolina + metronidazol ou cefoxitina), com repique intraoperatório se a cirurgia durar mais que 2 meias-vidas da droga ou perda volêmica > 1.500 mL.
• –Não fazer: tricotomia de rotina com lâmina de barbear; não manter antibioticoterapia profilática por mais de 24 horas (o padrão atual é dose única na indução).

Como isso cai nas provas

• –Preparo mecânico isolado vs. Preparo mecânico + antibiótico oral: o preparo isolado não reduz ISC em ressecções colônicas; o benefício comprovado em desfechos infecciosos exige a associação com antibiótico oral.
• –Tricotomia: lâmina de barbear na véspera (aumenta infecção por microlesões) vs. tricotomizador elétrico (clipper) imediatamente antes da cirurgia e apenas se os pelos atrapalharem o campo.
• –Duração da antibioticoprofilaxia: estender antibiótico para 24–48h pós-operatório não protege contra ISC e seleciona flora resistente; a profilaxia correta é feita na indução e encerrada ao final do ato cirúrgico.