Homem de 58 anos, etilista, é admitido com dor abdominal intensa irradiada para dorso, vômitos e aumento de amilase/lipase compatíveis com pancreatite aguda. A TC de abdome realizada 72 horas após o início dos sintomas mostra áreas extensas de necrose pancreática, porém sem bolhas de gás no interior da necrose. O paciente está febril (38,3°C), com leucocitose de 27.000 e taquicárdico. Não há sinais de falência orgânica. A equipe discute o uso de antibióticos. Qual é a conduta CORRETA segundo as evidências atuais?
Múltiplos ensaios clínicos e metanálises demonstraram que o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na necrose pancreática estéril não reduz mortalidade nem previne infecção, aumentando o risco de colonização por fungos e bactérias multirresistentes.
Febre e leucocitose nas primeiras 72 horas decorrem da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) provocada pela necrose estéril, não justificando antibioticoterapia empírica imediata sem evidência de foco infeccioso.
O percentual de necrose pancreática (seja > 30% ou > 50%) correlaciona-se com a gravidade do quadro e o risco de falência orgânica, mas não é critério para introdução de antibióticos segundo as diretrizes atuais (IAP/APA, ACG).
A proteína C reativa (PCR) elevada reflete intensidade da inflamação sistêmica e prognóstico, mas não diferencia inflamação estéril de infecção bacteriana, não devendo guiar o início de antimicrobianos.
A necrose demonstrada na tomografia sem sinais de gás e na fase precoce do quadro é considerada estéril; a conduta preconizada é suporte clínico, hidratação e nutrição enteral, sem antimicrobianos.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"A TC de abdome realizada 72 horas após o início dos sintomas mostra áreas extensas de necrose pancreática, porém sem bolhas de gás no interior da necrose." A presença de necrose estéril na fase precoce (primeiras 1 a 2 semanas) não tem indicação de antibioticoterapia profilática, mesmo diante de febre e leucocitose isoladas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta pancreatite aguda necrosante precoce (72 horas de evolução) com resposta inflamatória sistêmica (SIRS) exuberante — febre de 38,3°C, taquicardia e leucocitose de 27.000 —, mas sem disfunção orgânica persistente.
O dilema clássico da enfermaria é diferenciar a inflamação estéril da infecção secundária. Nas primeiras semanas, a necrose raramente está infectada; a febre e a leucocitose decorrem da liberação maciça de citocinas inflamatórias pelo tecido pancreático e peripancreático necrosado.
A infecção da necrose (necrose infectada) costuma ocorrer após a segunda a quarta semana de evolução e é confirmada pela presença de gás retroperitoneal na tomografia ou por punção/deterioração clínica tardia refratária. Sem sinais radiológicos de infecção (ausência de gás) ou foco infeccioso extrapancreático comprovado (como pneumonia ou colangite associada), o uso de antibiótico é contraindicado.
Por que acontece
A necrose tecidual e a ativação enzimática intravascular provocam uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) mediada por TNF-α, IL-1 e IL-6, gerando febre e leucocitose com desvio sem que haja proliferação bacteriana. O uso precoce e indiscriminado de antimicrobianos não previne a translocação bacteriana tardia e seleciona germes multirresistentes e fungos.
Conduta
Não prescrever antibióticos profiláticos, manter hidratação venosa criteriosa com cristaloide guiada por metas clínicas e laboratoriais, analgesia multimodal e nutrição enteral precoce por via oral ou sonda, conforme tolerância.
A recomendação contrária à antibioticoprofilaxia na necrose estéril é consenso estabelecido nas diretrizes internacionais (IAP/APA 2013 e ACG 2024).
A antibioticoterapia empírica com cobertura para gram-negativos e anaeróbios que penetram o parênquima pancreático (como carbapenêmicos — meropenem 1 g IV a cada 8h) fica restrita aos casos de necrose infectada comprovada ou altamente suspeita (presença de gás na TC ou piora clínica após 7 a 14 dias de evolução) ou para infecções extrapancreáticas documentadas.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda cai frequentemente testando a indicação precisa de antibioticoterapia e a diferenciação entre complicações estéreis e infecciosas. Confusões clássicas com seus discriminadores:
- –Colangite aguda associada: cursa com icterícia, dor em hipocôndrio direito e febre com calafrios (tríade de Charcot), com dilatação de via biliar à imagem; exige antibiótico imediato e descompressão biliar por CPRE de urgência.
- –Colecistite aguda: apresenta sinal de Murphy positivo ao exame físico e espessamento de parede de vesícula biliar com cálculo impactado, tratada com colecistectomia precoce.
- –Necrose estéril vs. Necrose infectada: a necrose estéril ocorre tipicamente na 1ª semana sem gás na TC; a necrose infectada surge após a 2ª-3ª semana ou apresenta bolhas de gás na TC, sendo esta última a única com indicação formal de antibioticoterapia e intervenção escalonada (step-up approach).
Para memorizar
- –Necrose pancreática estéril NÃO tem indicação de profilaxia antimicrobiana
- –Febre e leucocitose nas primeiras 72 horas traduzem SIRS, não infecção bacteriana
- –Presença de gás retroperitoneal/pancreático na TC = necrose infectada (iniciar antibiótico)
- –Antibiótico de escolha para necrose infectada: carbapenêmico (meropenem) ou quinolona + metronidazol
- –Extensão da necrose (> 30% ou > 50%) ou valor isolado de PCR não autorizam antibiótico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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