O que decide a resposta

"Dor anal intensa e lancinante durante a evacuação, que persiste por 20 a 30 minutos após o término" e a inspeção com "pequena área linear eritematosa na linha média posterior". A dor ao evacuar que perdura por minutos a horas, somada à úlcera linear na comissura posterior e à hipertonia do esfíncter, define fissura anal.

O tempo de evolução de 10 dias (contra o ponto de corte de 6 a 8 semanas) e a ausência de plicoma sentinela ou papila hipertrófica confirmam que o quadro é de fissura anal aguda.

Raciocínio clínico

O quadro é clássico e a semiologia orificial resolve o caso sem necessidade de exames invasivos.

No diagnóstico diferencial:

Hemorroida interna causa sangramento indolor ao evacuar; dor só ocorre se houver prolapso com trombose/estrangulamento (que não é o caso). Abscesso anorretal produz dor contínua, latejante e febre, acompanhada de abaulamento doloroso e eritematoso. Proctite infecciosa cursa com tenesmo, saída de secreção mucopurulenta e diarreia, comumente associada a práticas sexuais anorreceptivas. Câncer de canal anal é uma lesão ulcerovegetante, infiltrativa e endurecida, de evolução insidiosa.

A localização na linha média posterior (presente em > 90% das fissuras) afasta, a princípio, causas secundárias (como Doença de Crohn, tuberculose ou sífilis, que se manifestam por fissuras laterais ou múltiplas).

Por que acontece

O trauma mecânico por fezes endurecidas rasga o anoderma na linha média posterior, local com vascularização naturalmente deficiente. A exposição das terminações nervosas gera hipertonia do esfíncter anal interno, que comprime os vasos locais, perpetua a isquemia e impede a cicatrização espontânea, fechando o ciclo dor-espasmo-isquemia.

Conduta

O tratamento inicial da fissura aguda é puramente conservador e clínico (Sociedade Brasileira de Coloproctologia - SBCP / ASCRS):

• –Aumento da ingestão hídrica (2 a 3 litros/dia) e dieta rica em fibras (25 a 30 g/dia) ou agentes formadores de massa (psyllium) para amolecer o bolo fecal.
• –Banhos de assento com água morna (3 a 4 vezes ao dia), que atuam promovendo relaxamento temporário do esfíncter interno e alívio da dor.
• –Analgesia sistêmica (paracetamol ou dipirona).
• –Se a dor persistir ou houver hipertonia refratária, associam-se relaxantes tópicos da musculatura lisa anal (bloqueador de canal de cálcio como diltiazem a 2% pomada ou nitratos tópicos) por 6 a 8 semanas.

O que NÃO fazer: nunca forçar o toque retal ou a anuscopia durante o episódio agudo com dor intensa (o exame físico limita-se à ectoscopia com afastamento suave das nádegas). Não indicar esfincterotomia lateral interna de entrada para casos agudos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico diferencial de sangramento orificial ou conduta clínica. As principais confusões são:

• –Hemorroidas internas: sangram em sangue vivo que goteja no vaso, mas são indolores (o discriminador é a dor lancinante pós-evacuação na fissura).
• –Fissura anal crônica: apresenta a tríade clássica (plicoma sentinela + fissura com bordas elevadas e leito fibrótico + papila anal hipertrófica) e dura > 6 a 8 semanas (o discriminador é o tempo de evolução de 10 dias e a ausência de estigmas crônicos).
• –Fissuras anais secundárias (Crohn/ISTs/HIV): caracterizam-se por localização lateral ou atípica, lesões múltiplas ou indolores (o discriminador é a comissura posterior e a intensa dor típica da idiopática).