O que decide a resposta

O trecho que decide a questão é: "alerta e orientado, sem sinais de intoxicação, sem déficit neurológico focal, sem dor à palpação da linha média cervical e sem outras lesões dolorosas que possam desviar sua atenção".

O enunciado descreve, item por item, o preenchimento de todos os 5 critérios do NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study). Quando todos os cinco itens são negativos, o risco de lesão cervical instável é inferior a 0,1%, permitindo o descarte clínico de lesão cervical e a remoção imediata do colar, sem necessidade de qualquer exame de imagem.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma automobilístico de impacto significativo, mas está clinicamente lúcido e estável. A regra geral no trauma é manter a imobilização cervical até que a lesão de coluna seja ativamente afastada. Para evitar exames de imagem desnecessários e tempo excessivo de imobilização em prancha ou colar rígido, aplicam-se ferramentas de decisão clínica validadas: o protocolo NEXUS ou o Canadian C-Spine Rule (CCR).

Para liberar a coluna cervical pelo NEXUS, exigem-se cinco critérios de baixo risco:

1. Ausência de dor na linha média posterior da coluna cervical;

2. Ausência de déficit neurológico focal;

3. Nível de consciência normal (Glasgow 15);

4. Ausência de evidência de intoxicação por álcool ou drogas;

5. Ausência de lesão dolorosa que desvie a atenção (distracting injury).

Como o paciente nega dor à palpação do eixo cervical e cumpre rigorosamente todos os requisitos (a dor em ombro é referida como leve e o próprio enunciado pontua que não desvia sua atenção), a probabilidade de fratura ou instabilidade ligamentar é praticamente nula. Portanto, a conduta correta e respaldada pelas evidências é retirar o colar cervical imediatamente.

Por que acontece

Pacientes alertas, orientados e sem substâncias depressoras do sistema nervoso central conseguem localizar confiavelmente pontos de dor óssea ou ligamentar. Na ausência de dor axial à palpação e de lesões concorrentes graves capazes de mascarar o estímulo nociceptivo, a integridade anatômica e funcional da coluna cervical pode ser atestada pelo exame físico minucioso.

Conduta

A conduta padrão-ouro, conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes do American College of Radiology (ACR), é a liberação clínica da coluna cervical quando todos os critérios do NEXUS ou do Canadian C-Spine Rule forem preenchidos.

O que fazer: inspecionar e palpar a linha média cervical; confirmando a ausência de dor e preenchimento dos critérios, retirar o colar cervical e liberar a mobilização ativa do pescoço.

O que NÃO fazer: solicitar radiografia simples de rotina ou tomografia computadorizada "por protocolo" em pacientes de baixo risco. A radiografia tem sensibilidade inferior à tomografia para lesões ocultas e a tomografia expõe o paciente a radiação ionizante sem benefício diagnóstico quando o risco pré-teste é desprezível.

Como isso cai nas provas

O tema cai predominantemente como tomada de decisão clínica entre liberar a coluna ao leito ou solicitar tomografia computadorizada. As bancas costumam confrontar o protocolo clínico com solicitações desnecessárias de imagem.

Principais confusões no tema:

• –NEXUS vs. Canadian C-Spine Rule (CCR): o discriminador é que o CCR inclui a idade ≥ 65 anos, o mecanismo de trauma perigoso e a capacidade de rotação ativa do pescoço em 45° como critérios específicos da sua árvore de decisão, enquanto o NEXUS é composto por 5 itens negativos simples.
• –Lesão cervical óssea vs. Choque neurogênico: na lesão medular alta com choque neurogênico, o discriminador hemodinâmico é a presença de hipotensão acompanhada de bradicardia e vasodilatação periférica (pele quente e seca), diferindo do choque hipovolêmico (taquicardia com extremidades frias).