O que decide a resposta

A afirmação correta é direta sobre a definição anatômica da via: "a técnica TEP evita a entrada na cavidade peritoneal, reduzindo o risco de lesão visceral e de aderências". Por trabalhar exclusivamente no espaço pré-peritoneal (espaços de Bogros e Retzius), a TEP não viola a cavidade abdominal livre.

Raciocínio clínico

O paciente tem indicação clara de reparo laparoscópico por desejar retorno precoce ao trabalho pesado. As duas principais vias minimamente invasivas são a TAPP (Transabdominal Pre-Peritoneal) e a TEP (Totally Extra-Peritoneal).

Na TAPP, cria-se o pneumoperitônio dentro da cavidade peritoneal, inspeciona-se a pelve e abre-se o peritônio parietal anterior para dissecar o espaço pré-peritoneal e posicionar a tela, fechando o retalho peritoneal ao final. Essa abordagem confere excelente visão panorâmica, mas expõe as alças intestinais ao risco de lesão mecânica e à formação de aderências pós-operatórias.

Na TEP, o espaço pré-peritoneal é dissecado com auxílio de balão ou dissecção romba sob visão ótica, sem insuflar nem entrar na cavidade peritoneal. Essa característica elimina a necessidade de fechamento peritoneal e reduz expressivamente a manipulação de alças, anulando o risco de aderências intra-abdominais decorrentes do procedimento.

Por que acontece

A integridade da membrana peritoneal parietal é mantida na TEP, o que impede o contato das alças intestinais com os instrumentos cirúrgicos e com a tela de polipropileno. Sem desnudamento mesotelial na cavidade livre, não há ativação da cascata exsudativa de fibrina que forma as aderências intra-abdominais.

Conduta

Para pacientes ativos que buscam retorno precoce às atividades e menor dor no pós-operatório imediato, as diretrizes internacionais (HerniaSurge 2018 / 2023) recomendam a abordagem videolaparoscópica (TEP ou TAPP) como primeira linha em homens com hérnia inguinal redutível, além de ser o padrão em hérnias bilaterais e recidivadas após via anterior aberta.

Deve-se utilizar tela plana de polipropileno de tamanho adequado (mínimo de 10 × 15 cm) cobrindo todo o orifício miopectíneo de Fruchard, respeitando os limites da "zona de perigo" vascular (triângulo de Doom) e nervosa (triângulo da dor) para evitar fixações traumáticas.

Cirurgias pélvicas prévias com manipulação do espaço pré-peritoneal (como prostatectomia radical prévia) são contraindicações relativas à TEP, cenário em que a via anterior aberta (técnica de Lichtenstein) ou a TAPP são preferidas pela perda dos planos anatômicos extraperitoneais.

Como isso cai nas provas

As questões de hérnia inguinal costumam contrapor os detalhes técnicos e as indicações entre as técnicas abertas e laparoscópicas. Os diferenciais mais cobrados são:

• –TEP versus TAPP: a TEP não entra no peritônio e tem curva de aprendizado mais longa; a TAPP entra na cavidade peritoneal, tem visualização anatômica mais ampla e permite inventário da cavidade.
• –Hérnia inguinal encarcerada/estrangulada versus redutível: a hérnia redutível permite programação laparoscópica eletiva; se houver estrangulamento com sofrimento de alça e necessidade de ressecção, a abordagem clássica requer inguinotomia aberta ou laparotomia exploradora imediata.
• –Hérnia femoral versus hérnia inguinal: a hérnia femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal, medial aos vasos femorais, e tem indicação cirúrgica obrigatória e urgente devido ao alto risco de encarceramento.