Homem de 54 anos, previamente hígido, apresenta dor abdominal intermitente há 3 meses, associada a perda ponderal de 6 kg e episódios de diarreia não sanguinolenta. Nega flushing. O exame físico é inespecífico. A tomografia de abdome evidencia lesão sólida de 2,8 cm em íleo terminal, com realce ao contraste e linfonodos mesentéricos aumentados. Enteroscopia identifica lesão submucosa, cuja biópsia revela tumor neuroendócrino bem diferenciado, com 3 mitoses por 10 campos de grande aumento, cromogranina A e sinaptofisina positivas e índice Ki-67 de 8%. O estadiamento não mostra metástases hepáticas. Com base na classificação atual dos tumores neuroendócrinos gastrointestinais, qual o grau deste tumor?
O grau 1 (G1) exige índice proliferativo Ki-67 < 3% e contagem mitótica < 2 mitoses por 10 CGA. Os valores do paciente (Ki-67 de 8% e 3 mitoses/10 CGA) ultrapassam esses limites.
O tumor é bem diferenciado e apresenta Ki-67 entre 3% e 20% (especificamente 8%) e contagem de mitoses entre 2 e 20 por 10 CGA (especificamente 3 mitoses), critérios diagnósticos formais de TNE grau 2 (G2).
O TNE grau 3 (G3) mantém arquitetura bem diferenciada, porém apresenta índice proliferativo elevado, com Ki-67 > 20% ou contagem mitótica > 20 mitoses por 10 CGA.
Os carcinomas neuroendócrinos (NEC) são neoplasias pouco diferenciadas (anaplásicas, de pequenas ou grandes células) e de alto grau (Ki-67 > 20%), enquanto o laudo do paciente descreve lesão bem diferenciada com Ki-67 de 8%.
A lesão foi classificada histologicamente como bem diferenciada e de grau intermediário (G2), não se tratando de neoplasia indiferenciada.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › GIST e Tumores Raros do TGI
O que decide a resposta
"Tumor neuroendócrino bem diferenciado, com 3 mitoses por 10 campos de grande aumento (...) e índice Ki-67 de 8%". A classificação da OMS estratifica os tumores neuroendócrinos bem diferenciados pelo índice proliferativo: Ki-67 entre 3% e 20% e/ou contagem mitótica entre 2 e 20 mitoses/10 CGA definem categoricamente o grau 2 (G2).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um tumor neuroendócrino (TNE) de íleo terminal (antigo "carcinoide"), confirmado por imuno-histoquímica com marcadores neuroendócrinos clássicos (cromogranina A e sinaptofisina positivos).
Para determinar o grau histopatológico segundo o consenso OMS/ENETS, avaliamos a diferenciação e os marcadores de proliferação celular:
- –G1: Ki-67 < 3% e < 2 mitoses/10 CGA.
- –G2: Ki-67 de 3% a 20% ou 2 a 20 mitoses/10 CGA.
- –G3: Ki-67 > 20% ou > 20 mitoses/10 CGA, mantendo arquitetura bem diferenciada.
- –Carcinoma neuroendócrino (NEC): lesão pouco diferenciada (pequenas ou grandes células), invariavelmente de alto grau (Ki-67 > 20%).
Como o tumor é bem diferenciado, tem 3 mitoses/10 CGA e Ki-67 de 8%, ambos os parâmetros colocam a lesão exatamente na faixa de G2. Quando há discordância entre mitoses e Ki-67, adota-se a categoria de maior grau.
Por que acontece
A taxa de proliferação celular (medida pelo Ki-67, que marca células em ciclo ativo, e pelo número de figuras de mitose) reflete diretamente a agressividade biológica e o potencial metastático do tumor, sendo o principal determinante prognóstico e preditor de resposta terapêutica.
Conduta
Para este TNE de íleo terminal de 2,8 cm com linfonodomegalias regionais e sem metástases à distância (segundo as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network - NCCN 2024 e ENETS), a conduta é a resseção cirúrgica curativa.
O procedimento padrão é a ileotiflectomia ou hemicolectomia direita com linfadenectomia mesentérica regrada, permitindo controle oncológico local e ressecção dos linfonodos acometidos.
Não há indicação de análogos de somatostatina (como octreotide) neste momento com finalidade anti-secretória, pois o paciente não apresenta síndrome carcinoide clínica (sem flushing, metástases hepáticas ausentes).
Como isso cai nas provas
Tumores neuroendócrinos costumam ser cobrados em três vertentes: classificação histopatológica (como nesta questão), síndrome carcinoide (tríade de diarreia, flushing e valvopatia tricúspide) ou diferenciação com outros tumores subepiteliais/estromais do trato gastrointestinal.
- –GIST (Tumor Estromal Gastrointestinal): também se apresenta como lesão submucosa/subepitelial, mas o marcador definidor é o c-KIT (CD117) e DOG-1, e não cromogranina/sinaptofisina.
- –Carcinoma Neuroendócrino (NEC): confunde-se com TNE G3 por ter Ki-67 elevado (> 20%), mas o discriminador é a diferenciação histológica (NEC é pouco diferenciado, enquanto TNE G3 é bem diferenciado).
Para memorizar
- –TNE G1: bem diferenciado, Ki-67 < 3% e < 2 mitoses/10 CGA
- –TNE G2: bem diferenciado, Ki-67 3–20% ou 2–20 mitoses/10 CGA
- –TNE G3: bem diferenciado, Ki-67 > 20% ou > 20 mitoses/10 CGA
- –NEC: pouco diferenciado (pequenas/grandes células), Ki-67 > 20%
- –Marcadores neuroendócrinos: cromogranina A e sinaptofisina
- –Síndrome carcinoide clássica exige acometimento hepático para escapar da metabolização de primeira passagem (salvo sítios brônquicos ou retroperitoneais)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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