Homem de 66 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 há 14 anos e hipertensão arterial, em uso de metformina 2.000 mg/dia e losartana 100 mg/dia, comparece à consulta de rotina. Encontra-se assintomático, aderente ao tratamento e sem episódios recentes de hipoglicemia. Apresenta HbAlc de 7,1%, pressão arterial de 126×74 mmHg, TFG estimada de 58 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina urinária de 180 mg/g, confirmada em duas amostras com intervalo superior a três meses. O exame físico não evidencia edema, e o restante dos exames laboratoriais permanece estável. Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2025), qual é a melhor estratégia terapêutica para reduzir a progressão da doença renal e o risco cardiovascular?
O paciente está assintomático, com controle glicêmico adequado (HbA1c de 7,1%) e com TFGe de 58 mL/min/1,73 m², faixa na qual a metformina é perfeitamente segura e deve ser mantida. A insulina é indicada em casos de descompensação metabólica sintomática (HbA1c >9% com perda de peso, cetonúria ou poliúria).
As sulfonilureias não reduzem a progressão da doença renal nem diminuem a mortalidade cardiovascular. Além disso, elevam o risco de hipoglicemia em pacientes com perda de função renal.
Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica estabelecida (TFGe < 60 mL/min/1,73 m² ou relação albumina/creatinina ≥ 30 mg/g), os inibidores de SGLT2 promovem nefroproteção comprovada (redução da velocidade de queda da TFGe e da albuminúria) e diminuem eventos cardiovasculares maiores e hospitalizações por insuficiência cardíaca.
Embora os inibidores de DPP-4 possam ser usados na doença renal com ajuste de dose (ou sem ajuste, no caso da linagliptina), eles possuem efeito neutro em desfechos renais e cardiovasculares duros, não oferecendo o benefício nefroprotetor do iSGLT2.
A indicação do iSGLT2 na presença de doença renal do diabetes independe do nível basal da HbA1c, já que seu objetivo primordial neste cenário é a nefroproteção e a proteção cardiovascular, e não apenas o controle glicêmico.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"TFG estimada de 58 mL/min/1,73 m² e relação albumina/creatinina urinária de 180 mg/g, confirmada em duas amostras com intervalo superior a três meses." O diagnóstico de doença renal do diabetes (DRD) estágio G3aA2 está estabelecido, tornando a indicação de inibidor de SGLT2 (iSGLT2) mandatória para nefroproteção e redução de eventos cardiovasculares, independentemente do valor da HbA1c.
Raciocínio clínico
Nosso paciente já utiliza bloqueador do receptor de angiotensina (losartana em dose máxima), mas mantém albuminúria persistente (180 mg/g) e perda de taxa de filtração glomerular (TFGe < 60 mL/min/1,73 m²).
No manejo atual do diabetes tipo 2, a escolha da terapia farmacológica é guiada pela presença de lesão em órgãos-alvo (doença renal do diabetes, insuficiência cardíaca ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida). O benefício do iSGLT2 na DRC vai além do controle glicêmico: ele freia a velocidade de perda de função renal e reduz desfechos duros.
A metformina pode ser mantida com segurança na faixa atual de TFGe (58 mL/min/1,73 m²), exigindo ajuste de dose apenas se a filtração cair abaixo de 45 mL/min/1,73 m² e suspensão se for menor que 30 mL/min/1,73 m². Não há qualquer indicação de insulina basal ou sulfonilureia em paciente assintomático com HbA1c de 7,1%.
Por que acontece
O iSGLT2 bloqueia a reabsorção de sódio e glicose no túbulo contorcido proximal, aumentando o aporte de sódio à mácula densa. Isso restaura o feedback tubuloglomerular e promove vasoconstrição da arteríola aferente, reduzindo a hipertensão intraglomerular e a hiperfiltração que aceleram a perda de néfrons.
Conduta
Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e os consensos internacionais (ADA/KDIGO), a conduta é prescrever um inibidor de SGLT2 com benefício comprovado (Dapagliflozina 10 mg/dia ou Empagliflozina 10 mg/dia, via oral) para pacientes com DM2 e DRC (TFGe entre 20 e 60 mL/min/1,73 m² ou RAC ≥30 mg/g).
A losartana deve ser mantida para bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
O que NÃO fazer: deixar de introduzir o iSGLT2 alegando que a HbA1c já está "próxima da meta". Na DRC, a indicação do fármaco visa nefroproteção primária e sobrevida cardiovascular, e não apenas redução glicêmica.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como indicação de fármacos cardioprotetores e nefroprotetores no DM2 com complicações crônicas. Três confusões clássicas:
- –Inibidor de DPP-4: é seguro na DRC e não causa hipoglicemia, mas possui efeito neutro em desfechos cardiovasculares maiores e não demonstrou nefroproteção comprovada.
- –Sulfonilureias: não conferem proteção cardiorrenal e apresentam alto risco de hipoglicemia na insuficiência renal pela perda da depuração de seus metabólitos.
- –Limiares da Metformina na DRC: segura em dose plena se TFGe ≥ 45 mL/min/1,73 m²; deve ter dose reduzida a 50% (máximo 1.000 mg/dia) se TFGe entre 30 e 44 mL/min/1,73 m²; contraindicada apenas se TFGe < 30 mL/min/1,73 m².
Para memorizar
- –DM2 + Doença Renal (TFGe < 60 mL/min/1,73 m² ou RAC ≥30 mg/g) = iSGLT2 mandatório
- –O benefício nefroprotetor e cardiovascular do iSGLT2 independe do valor inicial da HbA1c
- –Efeito hemodinâmico do iSGLT2: restaura feedback tubuloglomerular e reduz hiperfiltração
- –Metformina na DRC: permitida até TFGe de 30 mL/min/1,73 m² (ajustar dose se TFGe < 45 mL/min/1,73 m²)
- –iDPP-4 é neutro em nefroproteção; não substitui o iSGLT2 para redução de progressão da DRC
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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