Durante uma laparotomia por outra causa, em paciente assintomático do ponto de vista biliar, em qual das situações abaixo está CORRETAMENTE indicada a realização de colecistectomia profilática?
Cálculo único de 8 mm assintomático em paciente jovem hígido não tem indicação cirúrgica profilática, pois o risco cirúrgico supera o risco de complicações espontâneas.
A anemia falciforme é uma anemia hemolítica crônica que constitui indicação clássica de colecistectomia profilática quando há cálculos biliares, evitando crises vaso-oclusivas deflagradas por colecistite futura.
O tamanho do cálculo para indicar profilaxia visando prevenção de neoplasia biliar deve ser ≥ 3 cm (e não 2 cm). A colectomia por si só não justifica estender o procedimento para a vesícula biliar sem outra indicação formal.
Pólipos isolados de vesícula biliar têm indicação cirúrgica profilática quando atingem diâmetro ≥ 10 mm, idade > 50 anos ou crescimento rápido; aos 5 mm, a conduta é apenas vigilância por imagem.
Cálculo de 1 cm em paciente assintomático não tem indicação cirúrgica, e a via de abordagem de uma hérnia inguinal laparoscópica (geralmente pré-peritoneal/TAPP ou TEP) não justifica abrir a cavidade peritoneal alta para colecistectomia sem benefício clínico comprovado.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Paciente com anemia falciforme, com múltiplos cálculos pequenos, assintomático". A presença de anemia hemolítica crônica (como a falciforme ou esferocitose) associada a colelitíase é indicação formal de colecistectomia profilática, particularmente se o paciente já estiver sob laparotomia por outra causa.
Raciocínio clínico
Em regra, a colelitíase assintomática é de conduta expectante. Apenas uma minoria dos pacientes assintomáticos desenvolverá sintomas ou complicações biliares ao longo da vida, não justificando o risco cirúrgico de rotina.
As exceções clássicas que justificam a colecistectomia profilática envolvem risco aumentado de câncer de vesícula biliar ou complicações graves decorrentes de doenças de base:
- –Anemias hemolíticas (anemia falciforme, esferocitose hereditária): alto risco de crises vaso-oclusivas precipitadas por colecistite e grande dificuldade em diferenciar uma crise álgica abdominal de abdome agudo inflamatório de origem biliar.
- –Vesícula em porcelana e anomalia da junção biliopancreática (alto risco de malignidade).
- –Cálculos > 3 cm (maior risco de adenocarcinoma de vesícula).
- –Pólipos ≥ 10 mm (ou associados a cálculos, ou em maiores de 50 anos).
- –Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (se já apresentarem cálculos prévios) ou em programa de transplante de órgãos sólidos (imunossupressão).
Nosso paciente preenche o critério de doença hemolítica com litíase biliar documentada, em um momento oportuno de laparotomia.
Por que acontece
A hemólise crônica gera hiperbilirrubinemia não conjugada persistente e hipersecreção biliar de bilirrubinato de cálcio, formando cálculos pigmentares pretos.
Além do risco contínuo de novas litíases e migração calculosa, episódios futuros de colecistite aguda nesses indivíduos podem deflagrar crises hemolíticas e vaso-oclusivas graves, com alta morbimortalidade.
Conduta
A conduta recomendada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e diretrizes internacionais (como as da World Society of Emergency Surgery - WSES) é realizar a colecistectomia em pacientes com anemia falciforme e colelitíase, mesmo que assintomáticos, preferencialmente de forma eletiva ou incidental durante laparotomias.
Não se deve indicar colecistectomia de rotina para cálculos assintomáticos < 3 cm em pacientes sem comorbidades hemolíticas, nem para pólipos < 10 mm isolados sem fatores de risco.
Como isso cai nas provas
O tema "indicações de colecistectomia profilática na colelitíase assintomática" costuma ser cobrado como uma lista de exceções à conduta expectante. Ele frequentemente se confunde com:
- –Tamanho do cálculo: a prova tenta induzir erro com cálculos de 1 a 2 cm (que são conduta expectante), enquanto o limiar clássico para indicação profilática é cálculo ≥ 3 cm (devido ao risco de neoplasia).
- –Pólipo de vesícula biliar: pólipos pequenos (como 5 mm) demandam apenas vigilância ultrassonográfica; a cirurgia é indicada no limiar de pólipo ≥ 10 mm ou com crescimento documentado.
Para memorizar
- –Colelitíase assintomática em geral = acompanhamento clínico (não opera)
- –Doença hemolítica (anemia falciforme) + cálculo = colecistectomia indicada
- –Cálculo ≥ 3 cm ou pólipo ≥ 10 mm = colecistectomia indicada
- –Vesícula em porcelana = colecistectomia indicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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