O que decide a resposta

"Dor em FID há 5 dias [...] massa dolorosa palpável em FID, sem sinais de peritonite difusa. TC: plastrão apendicular, sem abscesso definido". O tempo de evolução prolongado (> 5 dias) com massa palpável e confirmação tomográfica de plastrão inflamatório sem abscesso drenável define a apendicite complicada bloqueada, em que a conduta inicial padrão é conservadora com antibióticos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da apendicite de apresentação tardia. Quando o processo inflamatório ultrapassa 48 a 72 horas, o omento e as alças intestinais vizinhas migram e "bloqueiam" a perfuração apendicular, formando um plastrão ou um abscesso bloqueado.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial? Diverticulite aguda de ceco ou cólon direito (muito menos frequente em jovens), doença inflamatória intestinal (doença de Crohn com acometimento ileocecal) e adenocarcinoma de ceco perfurado/bloqueado (típico de faixas etárias mais avançadas). A tomografia computadorizada afasta essas hipóteses e estratifica a complicação: há um plastrão sem abscesso loculado.

Operar de imediato um plastrão inflamatório envolve dissecar tecidos friáveis e intensamente inflamados, o que eleva exponencialmente o risco de lesão iatrogênica de alças, sangramento, necessidade de colectomia direita desnecessária e fístula cecal. Como o paciente está estável e sem peritonite difusa, o tratamento inicial é clínico.

Por que acontece

A resposta imunológica e a motilidade peritoneal promovem a migração do grande omento e das alças de íleo terminal para isolar o apêndice perfurado/inflamado. Esse bloqueio mecânico impede a disseminação do conteúdo purulento para a cavidade livre, transformando uma emergência cirúrgica em um processo inflamatório localizado.

Conduta

Antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol) em regime de internação hospitalar, com reavaliações clínicas seriadas e suporte.

A apendicectomia intervalar (eletiva) é programada para 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo, período no qual a inflamação tecidual já regrediu, permitindo um procedimento laparoscópico seguro. Em pacientes acima de 40 anos, realiza-se colonoscopia antes da cirurgia programada para excluir neoplasia subjacente.

O que NÃO fazer: cirurgia de urgência de rotina no paciente estável com plastrão (risco de ressecções intestinais maiores e fístulas) ou punção percutânea às cegas quando a tomografia não evidenciou coleção líquida drenável (abscesso).

Como isso cai nas provas

Apendicite complicada costuma ser cobrada como teste de conduta diante de dois cenários específicos: plastrão versus abscesso. As principais confusões ocorrem entre:

• –Plastrão apendicular versus abscesso apendicular: no abscesso organizado e acessível (geralmente > 3 a 4 cm), a conduta exige drenagem percutânea guiada por TC ou USG associada a antibióticos; no plastrão puro sem coleção líquida definida, a conduta é apenas antibiótico e vigilância clínica.
• –Apendicite aguda inicial (< 48-72 h) versus apresentação tardia com plastrão (> 5 dias): o quadro inicial exige apendicectomia de urgência imediata; o plastrão em paciente estável exige tratamento conservador inicial.