Homem de 39 anos procura atendimento por tristeza persistente, perda de interesse pelas atividades habituais, fadiga, insônia e dificuldade de concentração há cerca de dois meses. Os sintomas prejudicam seu desempenho profissional e suas relações familiares. Nega uso de álcool ou drogas, ideação suicida, sintomas psicóticos, catatonia e episódios prévios de mania ou hipomania. Exame clínico sem alterações relevantes. Foi diagnosticado episódio depressivo maior de intensidade moderada. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A eletroconvulsoterapia (ECT) é reservada para depressão com sintomas psicóticos, catatonia, refratariedade importante a múltiplos esquemas farmacológicos ou risco iminente de suicídio, não sendo primeira escolha para quadros moderados sem complicações.
Medidas de estilo de vida isoladas podem ser consideradas em sintomas subclínicos ou quadros leves selecionados; no episódio moderado com prejuízo funcional, a intervenção farmacológica e psicoterapêutica é recomendada.
O paciente não apresenta histórico de mania ou hipomania, tratando-se de depressão unipolar. Estabilizadores de humor (como lítio ou divalproato) em monoterapia são indicados no transtorno bipolar.
Os benzodiazepínicos atuam no receptor GABA-A e podem aliviar sintomas ansiosos imediatos, mas não têm efeito antidepressivo, além de trazerem risco de sedação, tolerância e dependência quando usados de forma prolongada e isolada.
O tratamento de primeira linha para o episódio depressivo maior moderado unipolar consiste no uso de antidepressivos (como ISRS ou IRSN), idealmente associados à psicoterapia.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos do Humor
O que decide a resposta
"Diagnosticado episódio depressivo maior de intensidade moderada" em paciente que "nega ideação suicida, sintomas psicóticos, catatonia e episódios prévios de mania ou hipomania".
O diagnóstico de depressão unipolar moderada com prejuízo funcional estabelece a indicação formal de tratamento combinado: antidepressivo de primeira linha associado à psicoterapia (como a terapia cognitivo-comportamental).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de episódio depressivo maior: humor deprimido, anedonia, fadiga, insônia e alteração cognitiva com duração superior a duas semanas e claro impacto funcional.
A ausência de histórico de mania ou hipomania afasta o transtorno bipolar, descartando o uso de estabilizadores de humor como monoterapia inicial.
A ausência de sintomas psicóticos, catatonia, desnutrição grave ou ideação suicida estruturada afasta as indicações clássicas de eletroconvulsoterapia (ECT) de primeira escolha. Da mesma forma, por se tratar de quadro de intensidade moderada com prejuízo na rotina, a conduta expectante ou puramente comportamental é insuficiente.
Por que acontece
O episódio depressivo envolve disfunção na neurotransmissão monoaminérgica (especialmente serotoninérgica e noradrenérgica), associada à redução do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e menor plasticidade sináptica. Os antidepressivos aumentam a disponibilidade sináptica dessas aminas e, a médio prazo, modulam a expressão gênica e a neurogênese hipocampal.
Conduta
Iniciar Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS) — como sertralina (50 mg/dia) ou escitalopram (10 mg/dia) — associado à psicoterapia, preferencialmente Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), conforme diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e CANMAT 2023.
Reavaliar a resposta clínica e a tolerabilidade em 2 a 4 semanas.
O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos isolados (não tratam o humor e geram tolerância e dependência), indicar ECT sem critérios de gravidade extrema/refratariedade ou manter apenas medidas comportamentais em depressão moderada a grave.
Como isso cai nas provas
Costuma cair como escolha de conduta medicamentosa versus intervenção não farmacológica. As principais confusões ocorrem com:
- –Transtorno Bipolar: o discriminador é a presença de episódios prévios de mania (≥ 7 dias ou internação) ou hipomania (≥ 4 dias sem prejuízo social grave); na depressão bipolar, a monoterapia com antidepressivo pode deflagrar virada maníaca.
- –Transtornos de Ansiedade e Relacionados: a insônia e a inquietação podem simular transtorno de ansiedade pura, mas o discriminador do episódio depressivo é a presença mandatória de humor deprimido ou anedonia por pelo menos 2 semanas.
- –Depressão grave com indicação de ECT: o discriminador para ECT de primeira linha é a presença de alto risco de suicídio, sintomas psicóticos, catatonia ou recusa alimentar grave.
Para memorizar
- –Depressão moderada/grave unipolar: antidepressivo de primeira linha (ISRS/IRSN) + psicoterapia
- –Sempre investigar histórico de mania/hipomania antes de prescrever antidepressivo
- –Benzodiazepínico NÃO trata depressão e não deve ser usado em monoterapia
- –ECT é para refratariedade, psicose grave, catatonia ou risco iminente de suicídio
- –Reavaliação inicial do antidepressivo: 2 a 4 semanas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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