O que decide a resposta

"Homem de 39 anos refere pirose e regurgitação pós-prandial há três meses" associado a "Nega disfagia, perda de peso, anemia, hematêmese, melena ou vômitos persistentes." Em paciente com menos de 40 a 50 anos, com sintomas típicos de DRGE e sem sinais de alarme, o diagnóstico presuntivo autoriza o teste terapêutico inicial com IBP, dispensando exames invasivos de entrada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da doença do refluxo gastroesofágico: pirose e regurgitação com piora em decúbito.

O que mais poderia ser? Doença ulcerosa péptica costuma cursar com epigastralgia em queimação relacionada à alimentação (alívio ou piora logo após as refeições), sem a queixa marcante de regurgitação ácida ascendente. Gastrite por H. pylori ou dispepsia funcional também geram plenitude pós-prandial ou dor epigástrica, mas não produzem o padrão clássico de pirose retroesternal associada ao decúbito.

Como o paciente é jovem (< 40-50 anos) e não apresenta nenhum sinal de alerta (perda ponderal, disfagia, odinofagia, sangramento digestivo ou anemia), não há indicação de endoscopia digestiva alta imediata. A conduta correta é o teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP) por 4 a 8 semanas somado a mudanças de estilo de vida.

Por que acontece

O refluxo do conteúdo gástrico ácido para o esôfago decorre do relaxamento transitório inadequado do esfíncter esofágico inferior (EEI) ou de hipotonia basal desse esfíncter.

A mucosa esofágica não possui a mesma barreira de muco e bicarbonato do estômago; em contato com o ácido clorídrico e a pepsina, ocorre estimulação direta de quimiorreceptores e terminações nervosas intraepiteliais, gerando a sensação de queimação retroesternal (pirose).

Conduta

Conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2022) e o Consenso Brasileiro de DRGE, a conduta inicial é o teste terapêutico com IBP em dose padrão (ex.: omeprazol 20 mg/dia, pantoprazol 40 mg/dia ou esomeprazol 40 mg/dia em jejum, 30 a 60 minutos antes da primeira refeição) por 4 a 8 semanas, associado a medidas comportamentais (elevação da cabeceira da cama, fracionamento das refeições e evitar deitar-se antes de 2 a 3 horas após comer).

Não solicitar exames invasivos (EDA, pHmetria ou manometria) como primeiro passo para pacientes jovens sem sinais de alarme, pois isso eleva custos e expõe o paciente a procedimentos desnecessários sem alterar a conduta inicial.

A EDA fica reservada para falha terapêutica após 8 semanas de IBP em dose plena, presença de sinais de alarme ou pacientes com fatores de risco para esôfago de Barrett (idade ≥ 50 anos, sexo masculino, sintomas crônicos > 5 anos, obesidade central e tabagismo).

Como isso cai nas provas

DRGE costuma ser cobrada na tomada de decisão sobre quem precisa de EDA de imediato versus quem recebe teste terapêutico empírico. Os diferenciais mais frequentes da síndrome dispéptica trazem discriminadores bem definidos:

• –Doença ulcerosa péptica: dor epigástrica em queimação rítmica (úlcera duodenal melhora com alimento e dói 2-3h depois; úlcera gástrica pode piorar com a refeição), sem a regurgitação postural típica da DRGE.
• –Acalasia e distúrbios motores esofágicos: cursam com disfagia (especialmente para sólidos e líquidos desde o início) e regurgitação de alimento não digerido/estagnado, exigindo EDA e manometria para confirmação.
• –Esofagite eosinofílica: acomete homens jovens com história de atopia e manifesta-se predominantemente com disfagia e episódios de impactação alimentar, e não apenas pirose.