O que decide a resposta

"Iniciou hidroclorotiazida 25 mg/dia há três semanas... sódio sérico 124 mEq/L... orientada... nega convulsões, perda da consciência". O quadro é de hiponatremia hipotônica induzida por tiazídico em idosa, com sintomas leves a moderados (sem neurotoxicidade grave). A conduta mandatória é suspender o tiazídico, associar restrição hídrica e controlar a velocidade de correção para não ultrapassar o limite de segurança de 8 a 10 mEq/L em 24 horas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma idosa euvolêmica em uso recente de tiazídico com hiponatremia moderada (Na⁺ = 124 mEq/L, que está entre 120 e 129 mEq/L) e sintomas inespecíficos (fraqueza, náusea, sonolência leve), sem sinais de gravidade neurológica extrema (como torpor profundo, coma ou crises convulsivas).

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –SIADH (Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH): quadro laboratorial idêntico (hiponatremia euvolêmica hipotônica), mas aqui há uma causa exógena clara e temporalmente associada (início do diurético há 3 semanas). O tiazídico mimetiza a SIADH e deve ser retirado primeiro.
• –Hiponatremia hipovolêmica: descartada pelo exame físico, que não mostra hipotensão ortostática, desidratação ou turgor cutâneo diminuído.
• –Polidipsia primária: a história descarta ingesta excessiva de líquidos.

Como a paciente não apresenta sintomas neurológicos graves de risco iminente de herniação cerebral, não há indicação de salina hipertônica a 3%. O pilar do tratamento é retirar o fator causal, restringir a ingesta de água livre e acompanhar a subida espontânea do sódio.

Por que acontece

Os diuréticos tiazídicos inibem o cotransportador Na⁺/Cl⁻ no túbulo contorcido distal, o que bloqueia a capacidade do rim de diluir a urina (eliminar água livre), mantendo intacto o mecanismo de concentração medular estimulado pelo ADH. Isso leva à perda de sódio e retenção desproporcional de água livre, efeito exacerbado em idosas com menor massa muscular e menor volume de distribuição.

Conduta

Suspender imediatamente a hidroclorotiazida e iniciar restrição de água livre (geralmente entre 800 e 1.000 mL/dia).

Monitorar o sódio sérico a cada 4 a 6 horas inicialmente. O limite de correção seguro é elevar o Na⁺ em no máximo 8 a 10 mEq/L nas primeiras 24 horas (e ≤ 18 mEq/L em 48 horas). A correção excessivamente rápida deve ser evitada a todo custo para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina central).

O que NÃO fazer: não infundir salina hipertônica (NaCl 3%) em bólus neste cenário sem sintomas graves, pois isso acelera perigosamente a subida do sódio sérico. Também é essencial repor o potássio (K⁺ 3,2 mEq/L), lembrando que a reposição de potássio também eleva indiretamente a natremia.

Como isso cai nas provas

O tema hiponatremia costuma aparecer cobrando a definição de gravidade e a escolha da conduta proporcional. As principais confusões são:

• –Salina hipertônica (NaCl 3%) vs. Restrição hídrica: o discriminador é a presença de sintomas neurológicos graves (convulsão, coma, parada respiratória, Glasgow ≤ 8). Se presentes, faz-se NaCl 3% 100-150 mL em 10-20 min; na ausência deles (quadro leve a moderado), a conduta é conservadora.
• –Tiazídico vs. Furosemida: o tiazídico age no túbulo distal e prejudica a diluição urinária, sendo o maior causador farmacológico de hiponatremia euvolêmica; a furosemida age na alça de Henle e espolia mais água livre que sódio, raramente gerando hiponatremia grave.