O que decide a resposta

"Uso diário de diclofenaco há cerca de seis meses", associado a "úlcera gástrica de 1,5 cm" e "*teste da urease é positivo para Helicobacter pylori***". A abordagem da doença ulcerosa péptica exige atuar conjuntamente sobre todos os fatores etiológicos identificados: interromper o agente lesivo direto, suprimir a secreção ácida para permitir a reepitelização e erradicar a infecção bacteriana.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro de úlcera péptica gástrica em paciente exposto aos dois principais fatores de risco para a doença: o uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e a presença de infecção ativa por H. pylori.

A conduta precisa ser multifatorial:

• –Retirada do AINE: manter o diclofenaco perpetua a inibição da síntese de prostaglandinas e bloqueia os mecanismos de reparo da mucosa. Caso o paciente necessite de analgesia para a osteoartrite, deve-se migrar para paracetamol, dipirona ou opioides fracos.
• –Supressão ácida com IBP: essencial tanto para promover a cicatrização da cratera ulcerosa quanto para otimizar o pH gástrico, permitindo a ação adequada dos antibióticos.
• –Erradicação do H. pylori***: reduz drasticamente a taxa de recidiva ulcerosa a longo prazo e o risco de complicações hemorrágicas.

Tratar apenas um dos componentes (como prescrever IBP mantendo o anti-inflamatório ou tentar erradicação sem supressão ácida) resulta em falha terapêutica ou recidiva precoce. A cirurgia não tem indicação na ausência de complicações como perfuração, obstrução ou sangramento refratário.

Por que acontece

Os AINEs bloqueiam a enzima ciclo-oxigenase-1 (COX-1), suprimindo a síntese de prostaglandinas que mantêm o muco protetor, a secreção de bicarbonato e o fluxo sanguíneo da mucosa. Concomitantemente, o H. pylori induz inflamação crônica da mucosa e desregula a secreção ácida, gerando um efeito sinérgico lesivo que culmina na formação da úlcera.

Conduta

A conduta inicial consiste na suspensão imediata do AINE, prescrição de inibidor da bomba de prótons (IBP) e início do esquema de *erradicação do H. pylori***.

Segundo o V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori (FBG 2026), a primeira linha recomendada para erradicação é a terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias: IBP em dose padrão (ex.: omeprazol 40 mg de 12/12 h) + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h + metronidazol 400–500 mg de 6/6 h.

A confirmação da erradicação deve ser realizada após pelo menos 4 semanas do término dos antibióticos/bismuto e 14 dias sem IBP. Por se tratar de úlcera gástrica, é mandatória uma endoscopia de controle em 8 a 12 semanas com novas biópsias da cicatriz para documentar a cura e excluir neoplasia gástrica ulcerada incipiente. Não se deve indicar intervenção cirúrgica de urgência em paciente estável e sem complicações.

Como isso cai nas provas

• –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): quadro dominado por pirose e regurgitação retroesternal, sem nicho ulceroso gástrico na endoscopia digestiva alta; a erradicação de rotina do H. pylori não é indicada para tratamento do refluxo isolado.
• –Úlcera duodenal: associada em mais de 90% dos casos ao H. pylori, cicatriza com a erradicação da bactéria e não exige EDA de controle de rotina se o paciente ficar assintomático, diferentemente da úlcera gástrica, que sempre requer reavaliação endoscópica com biópsias.
• –Gastrite por estresse em terapia intensiva: ocorre em pacientes críticos com ventilação mecânica prolongada (> 48 h) ou coagulopatia; previne-se com IBP ou antagonista H2 parenteral, sem relação causal primária com H. pylori.