Homem de 64 anos, hipertenso, diabético e ex-tabagista, procura a emergência com dor torácica opressiva iniciada há uma hora, irradiada para o braço esquerdo e associada à sudorese. O eletrocardiograma evidencia supradesnivelamento do segmento ST em D2, D3 e aVF, compatível com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). O hospital dispõe de serviço de hemodinâmica para realização de angioplastia primária. Segundo as recomendações atuais, qual medicamento deve ser administrado precocemente, na ausência de contraindicações a todos os pacientes com esse diagnóstico?
O AAS reduz a mortalidade no IAMCSST ao inibir irreversivelmente a COX-1 e a formação de tromboxano A₂. Deve ser administrado mastigado (150 a 300 mg) o mais precocemente possível a todos os pacientes sem contraindicações formais.
A digoxina não possui indicação no IAM agudo; seu efeito inotrópico positivo eleva o consumo miocárdico de oxigênio e aumenta o risco de arritmias ventriculares graves em áreas isquêmicas.
A furosemida é reservada para quadros com congestão pulmonar (Killip II ou III). Em infartos de parede inferior, o uso indiscriminado pode causar hipotensão grave por colapso de pré-carga caso haja acometimento de ventrículo direito.
A varfarina é um anticoagulante oral de ação tardia (demora dias para atingir faixa terapêutica). Na síndrome coronariana aguda, a anticoagulação inicial necessária é parenteral (heparina).
A amiodarona não é utilizada de rotina nem de forma profilática no IAM, estando indicada apenas no tratamento de arritmias ventriculares graves (como TV sustentada ou FV refratária).
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
O que decide a resposta
"O eletrocardiograma evidencia supradesnivelamento do segmento ST em D2, D3 e aVF, compatível com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)". Diante de qualquer suspeita ou confirmação de síndrome coronariana aguda, o ácido acetilsalicílico (AAS) é a primeira intervenção medicamentosa mandatória, de administração imediata por via oral (mastigado), comprovadamente associada à redução direta de mortalidade.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de IAMCSST de parede inferior: dor torácica típica com irradiação clássica, diaforese e supradesnivelamento de ST no território da coronária direita ou circunflexa (D2, D3, aVF).
A prioridade absoluta na abordagem inicial consiste em instituir o tratamento farmacológico anti-isquêmico e antitrombótico enquanto se viabiliza a terapia de reperfusão (aqui, angioplastia primária):
- –O AAS deve ser feito de imediato na dose de ataque para bloquear a propagação do trombo.
- –Diuréticos como a furosemida só entrariam se houvesse congestão pulmonar evidente (Killip II/III). No IAM inferior, inclusive, diuréticos devem ser evitados até que se descarte infarto de ventrículo direito associado, sob risco de choque cardiogênico refratário por queda de pré-carga.
- –Digoxina aumenta o consumo miocárdico de O₂ e predispõe a arritmias no tecido isquêmico.
- –Varfarina tem início de ação lento (dias) e não tem papel na fase aguda (onde usamos anticoagulação parenteral com heparina).
- –Amiodarona é restrita a arritmias ventriculares sustentadas, sem indicação profilática.
Por que acontece
A oclusão coronariana decorre da ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica com exposição de colágeno e adesão/agregação plaquetária maciça.
O AAS inibe de forma irreversível a ciclo-oxigenase-1 (COX-1), impedindo a síntese de tromboxano A₂ (um potente agonista plaquetário e vasoconstritor), o que limita a expansão do trombo e restabelece a microcirculação miocárdica.
Conduta
Diretriz de SCA da SBC 2021 e ESC 2023:
- –AAS: dose de ataque de 150 a 300 mg mastigado via oral imediatamente, seguido de 75 a 100 mg/dia por tempo indeterminado.
- –Associar o segundo antiplaquetário (inibidor de P2Y12: Ticagrelor 180 mg ou Prasugrel 60 mg) e anticoagulação parenteral com Heparina Não Fracionada no momento da angioplastia primária.
O que NÃO fazer: não administrar nitratos ou diuréticos em IAM de parede inferior antes de registrar derivações direitas (V3R e V4R) para excluir infarto de ventrículo direito.
Como isso cai nas provas
O IAMCSST costuma aparecer como caso clássico cobrando conduta inicial ou diagnósticos diferenciais da dor torácica. Preste atenção nas seguintes distinções:
- –Pericardite aguda: apresenta supra de ST difuso, côncavo ("em sela"), com infradesnivelamento de PR e ausência de imagem em espelho, associada a dor pleurítica que alivia ao inclinar o tórax para a frente.
- –Dissecção aguda de aorta: dor súbita e excruciante com irradiação interescapular/dorso e assimetria de pulsos ou PA entre os membros; trombolíticos e antiagregação antes de afastar dissecção em casos suspeitos podem ser fatais.
Para memorizar
- –AAS 150-300 mg mastigado: droga de primeira linha, imediata, que reduz mortalidade no IAM.
- –Base do tratamento inicial: Dupla Antiagregação Plaquetária + Anticoagulação Parenteral + Reperfusão.
- –IAM inferior (D2, D3, aVF): sempre solicitar V3R e V4R; nunca fazer nitrato ou diurético às cegas.
- –Drogas orais de ação lenta (como varfarina) ou inotrópicos rotineiros (como digoxina) não têm papel na fase hiperaguda.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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