Homem de 56 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2, iniciou tratamento para tuberculose pulmonar com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol há quatro semanas. Retorna ao ambulatório referindo formigamento e sensação de queimação em ambos os pés, de início gradual, sem fraqueza muscular ou limitação para caminhar. Nega alterações visuais, perda auditiva, icterícia, náuseas ou vômitos. Ao exame físico, apresenta força muscular preservada, reflexos normais e discreta redução da sensibilidade vibratória distal. As transaminases encontram-se dentro dos valores de referência. Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde, qual é a conduta mais adequada?
A suspensão definitiva da isoniazida e a troca por levofloxacino são indicadas para efeitos adversos graves/intolerância intratável, não para neuropatia periférica tratável com suplementação vitamínica.
A neuropatia periférica é um efeito adverso menor da isoniazida; a recomendação do Ministério da Saúde é suplementar piridoxina (50 mg/dia) e dar continuidade ao esquema terapêutico padrão.
A suspensão de todos os fármacos é reservada a eventos adversos maiores, tais como hepatotoxicidade clínica/laboratorial relevante, síndrome de Stevens-Johnson ou nefrite intersticial.
A rifampicina não é a responsável pela neuropatia periférica (o agente etiológico é a isoniazida), e o quadro não demanda suspensão de nenhum dos fármacos do esquema.
Dobrar a dose do etambutol elevaria substancialmente o risco de neurite óptica retrobulbar e toxicidade visual, além de não corrigir a hipovitaminose B6 causada pela isoniazida.
Esta é uma das 173 questões de tuberculose no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Retorna ao ambulatório referindo formigamento e sensação de queimação em ambos os pés, de início gradual" em paciente que "iniciou tratamento para tuberculose pulmonar com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol há quatro semanas" e é "portador de diabetes mellitus tipo 2".
O quadro descreve a neuropatia periférica induzida por isoniazida, agravada pelo diabetes. Por ser um efeito adverso menor, as diretrizes não preconizam a suspensão do esquema: a conduta mandatória é iniciar piridoxina (vitamina B6) e manter o tratamento antituberculose.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta queixas exclusivamente sensitivas em extremidades distais (parestesias e queimação), com reflexos e força preservados e sem acometimento hepático, visual ou auditivo.
O primeiro passo é correlacionar a queixa aos fármacos do esquema RIPE: a isoniazida é a causa clássica de neuropatia periférica, cujo risco aumenta substancialmente em pacientes com diabetes mellitus, desnutrição, etilismo, insuficiência renal crônica ou infecção pelo HIV.
O segundo passo é definir a gravidade do evento: trata-se de um efeito adverso menor. Ao contrário de reações adversas maiores (como hepatotoxicidade grave, exantema generalizado grave ou neurite óptica), os efeitos menores não exigem a interrupção do esquema básico, mas sim a resolução do mecanismo causador no nível ambulatorial.
Por que acontece
A isoniazida inibe competitivamente a enzima piridoxal quinase e forma complexos inativos com o piridoxal-5-fosfato (vitamina B6 ativa), acelerando sua excreção renal.
A carência secundária de piridoxina prejudica a integridade dos axônios e a síntese de neurotransmissores nos nervos periféricos, resultando em parestesia e disestesia distal simétrica.
Conduta
Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):
Prescrever piridoxina (vitamina B6) na dose de 50 mg/dia, por via oral, e manter o esquema RHZE inalterado. Caso os sintomas sejam muito intensos, a dose de piridoxina pode ser titulada até 100 mg/dia.
O que NÃO fazer: não suspender o esquema RHZE e não substituir a isoniazida por fluoroquinolonas (como levofloxacino) neste momento. A substituição definitiva de fármacos de primeira linha é reservada para toxicidade grave documentada, falência terapêutica ou resistência comprovada.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação entre o manejo de eventos adversos menores versus eventos adversos maiores do esquema RIPE:
- –Neuropatia por isoniazida vs Neurite óptica por etambutol: a neuropatia por isoniazida é efeito menor que se resolve com adição de vitamina B6 mantendo o RIPE; já a neurite óptica (redução da acuidade e da visão de cores verde-vermelho) pelo etambutol é efeito maior e exige a suspensão imediata e definitiva do etambutol.
- –Neuropatia por isoniazida vs Hepatotoxicidade por R, H ou Z: a hepatotoxicidade com transaminases ≥ 3× o LSN com sintomas (ou ≥ 5× assintomático) ou icterícia exige a suspensão de todo o esquema RIPE, enquanto o quadro neurológico periférico isolado não afeta a conduta nas enzimas normais.
Para memorizar
- –Neuropatia periférica no RIPE = toxicidade por isoniazida (depleção de vitamina B6)
- –Fatores de risco: diabetes mellitus, alcoolismo, desnutrição, DRC e gestação
- –Conduta: adicionar piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia e MANTER o esquema RHZE
- –Efeito adverso menor trata o sintoma sem mexer no esquema; efeito maior suspende droga
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 173 questões de tuberculose no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 79Homem de 63 anos retorna a determinada Unidade Básica de Saúde com os resultados de exames solicitados para investigação de perda de peso e tosse…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 33Homem de 48 anos busca atendimento na Unidade Básica de Saúde (UBS) para reiniciar tratamento para tuberculose. Paciente refere que iniciou o…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 45Paciente de 27 anos, em regime fechado em penitenciária, queixa-se de tosse há 2 semanas. Considerando a situação na qual se encontra esse paciente, o…
- FMABC · SP · 2026 · Questão 7Paciente do sexo masculino, 24 anos, atualmente em tratamento para tuberculose com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol há 3 semanas.…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 85Uma mulher de 77 anos de idade, acometida por diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, buscou atendimento na unidade básica de saúde (UBS) por demanda…
- HEJSN · ES · 2026 · Questão 7Homem de 35 anos, HIV positivo, apresenta perda de peso, sudorese noturna e tosse crônica. Radiografia com infiltrado apical cavitado. Qual o…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos