O que decide a resposta

"História de diarreia intensa e vômitos", "mucosas secas, pressão arterial de 88×56 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm" e creatinina de 2,2 mg/dL (mais que o dobro do basal de 1,0 mg/dL).

O paciente apresenta um choque hipovolêmico por perdas gastrointestinais cursando com injúria renal aguda pré-renal (relação ureia/creatinina de 82 ÷ 2,2 = 37,2, bem acima do ponto de corte de 20:1). A restauração da perfusão renal com volume é a medida mandatória.

Raciocínio clínico

O caso clínico reúne todos os estigmas de depleção grave de volume extracelular: desidratação clínica, taquicardia compensatória, hipotensão arterial e oligúria nas últimas 24 horas.

A elevação aguda da creatinina associada a uma relação ureia/creatinina desproporcional (> 20:1) aponta para hipoperfusão renal funcional (azotemia pré-renal).

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Necrose Tubular Aguda (NTA): ocorre se a hipoperfusão persistir sem tratamento adequado, mas no momento atual o quadro ainda é funcional e potencialmente reversível com volemização.
• –Doença Renal Crônica agudizada: afastada pelo histórico de creatinina basal normal recente (1,0 mg/dL).
• –Nefropatia obstrutiva (pós-renal): improvável diante da história evidente de perdas digestivas e ausência de queixas urinárias prévias ou bexigoma.

Portanto, o restabelecimento imediato do volume intravascular previne a progressão para dano tubular isquêmico parenquimatoso.

Por que acontece

A hipovolemia reduz a pressão de perfusão na artéria renal, ativando intensamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio antidiurético (ADH).

Isso maximiza a reabsorção tubular de sódio, água e ureia, enquanto a creatinina continua sendo filtrada e excretada — gerando a clássica dissociação com ureia desproporcionalmente mais alta que a creatinina.

Conduta

Conforme as diretrizes do KDIGO 2012 / Diretriz Brasileira de Injúria Renal Aguda, a conduta inicial na IRA pré-renal por hipovolemia é a expansão volêmica com cristaloides isotônicos intravenosos (ex.: Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%), em alíquotas guiadas por metas hemodinâmicas dinâmicas (PA, FC, débito urinário e tempo de enchimento capilar).

O que NÃO fazer:

• –Não administrar diuréticos de alça (furosemida): piora a depleção volêmica e pode precipitar choque refratário e necrose tubular.
• –Não indicar diálise de urgência baseando-se apenas no valor isolado da creatinina; diálise exige critérios formais de urgência dialítica refratária.

Como isso cai nas provas

• –Diferencial entre IRA pré-renal e NTA: o discriminador é a resposta ao volume e os índices urinários (fração de excreção de sódio FeNa < 1% e relação ureia/creatinina > 20 na pré-renal; FeNa > 2% e relação < 10-15 na NTA).
• –Indicações de hemodiálise de urgência: o discriminador são as complicações refratárias e ameaçadoras à vida (mnemônico clássico AEIOU: Acidose refratária com pH < 7,15; Eletrólitos com hipercalemia refratária/com alteração no ECG; Intoxicações exógenas dialisáveis; Overload/Hipervolemia com edema agudo de pulmão; Uremia sintomática como encefalopatia ou pericardite). Elevação isolada de creatinina não indica diálise.
• –Diferencial entre IRA e Doença Renal Crônica (DRC): o discriminador é a creatinina basal e achados ultrassonográficos (rins diminuídos < 8,5-9,0 cm com perda de diferenciação corticomedular na DRC; rins de tamanho normal na IRA).