O que decide a resposta

"Após o reconhecimento de choque séptico, foram coletadas hemoculturas." O enunciado já classifica o quadro grave e questiona a prioridade: a administração de antimicrobiano empírico na primeira hora é a intervenção de maior impacto na sobrevida e nunca deve ser atrasada pela espera de laudos ou por exames adicionais.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta foco infeccioso pulmonar (consolidação em LID com tosse e febre) associado a disfunções orgânicas agudas (confusão mental e elevação de escórias renais) e sinais evidentes de hipoperfusão (hipotensão com PA 82×48 mmHg, tempo de enchimento capilar lentificado e lactato de 4,5 mmol/L). O enunciado já trata o caso como choque séptico.

O passo a passo imediato exige ressuscitação volêmica guiada (cristaloides 30 mL/kg) e início imediato de antibiótico de amplo espectro na primeira hora. As culturas devem ser colhidas antes da primeira dose, mas a administração jamais pode esperar o crescimento de microrganismos ou resultados laboratoriais complementares.

Diferenciando as demais condutas:

• –Corticoterapia (hidrocortisona 200 mg/dia) não entra na admissão de todos os pacientes; é reservada apenas ao choque séptico refratário a vasopressores em doses elevadas.
• –Vasopressores (noradrenalina) não precisam esperar o término de toda a hidratação se o paciente estiver profundamente hipotenso (PAM < 65 mmHg), podendo correr em paralelo para restaurar a perfusão tecidual.

Por que acontece

Na sepse com disfunção e hipoperfusão tecidual, a carga bacteriana e a resposta inflamatória desregulada perpetuam a vasodilatação e o dano endotelial. Cada hora de atraso na administração do antimicrobiano adequado correlaciona-se com um aumento linear e cumulativo da mortalidade.

Conduta

Segundo a Surviving Sepsis Campaign (SSC 2026):

• –Antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro na primeira hora.
• –Coleta de hemoculturas (pelo menos 2 pares) antes do antibiótico, desde que isso não gere atraso.
• –Ressuscitação volêmica inicial com cristaloides balanceados (30 mL/kg) nas primeiras 3 horas.
• –Noradrenalina como vasopressor de primeira linha (pode ser iniciada precocemente, mesmo em via periférica temporária até acesso venoso central). Para este paciente com 68 anos (≥ 65 anos), o alvo inicial de PAM pode situar-se entre 60 e 65 mmHg.

O que NÃO fazer: aguardar liberação de antibiograma para iniciar terapia empírica, adiar a reposição volêmica ou prescrever corticoide profilático de rotina na admissão.

Como isso cai nas provas

As questões de sepse exploram o pacote da primeira hora (1-hour bundle) e o manejo hemodinâmico:

• –Choque séptico vs. Choque cardiogênico: o choque séptico tem vasodilatação com extremidades quentes na fase inicial e RVS diminuída; o choque cardiogênico cursa com congestão pulmonar, elevação de pressões de enchimento (PCP elevada) e RVS aumentada com extremidades frias.
• –Indicação de corticoide: o discriminador é a refratariedade — hidrocortisona 200 mg/dia só é indicada se a instabilidade persistir com noradrenalina ≥ 0,25 µg/kg/min (dose moderada a alta) e volume já otimizado, nunca de rotina na admissão.