O que decide a resposta

"Dor abdominal súbita em epigástrio há cerca de 12 horas, associada a abdômen em tábua e desaparecimento da macicez à percussão em topografia hepática." A tríade de dor súbita em facada, peritonite difusa e sinal de Jobert sela o diagnóstico de abdome agudo perfurativo (úlcera péptica perfurada). Uma simples radiografia de tórax em ortostase demonstrando pneumoperitônio sob as cúpulas diafragmáticas é suficiente para autorizar e indicar a laparotomia exploradora imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de abdome agudo perfurativo por úlcera gastroduodenal rota: dor epigástrica de início abrupto e de forte intensidade, evolução rápida para peritonite generalizada (abdômen em tábua) e perda da macicez hepática fisiológica pela presença de ar livre na cavidade peritonial.

O que mais entra no diferencial de dor epigástrica súbita?

• –Pancreatite aguda: cursa com dor em faixa e elevação de amilase/lipase, mas raramente gera pneumoperitônio ou rigidez em tábua precoce.
• –Infarto agudo do miocárdio de parede inferior: pode simular abdome agudo, porém não produz pneumoperitônio nem peritonite verdadeira.
• –Perfuração de cólon: costuma decorrer de diverticulite complicada ou neoplasia, apresentando dor inicial mais baixa (fossa ilíaca esquerda) antes de difundir.

Diante do quadro inequívoco de peritonite e pneumoperitônio presumido/confirmado, não se posterga o tratamento cirúrgico com métodos complexos quando a radiografia simples confirma o ar livre subdiafragmático.

Por que acontece

A perfuração transmural da parede gástrica ou duodenal permite o escape de ar e secreção digestiva para o espaço subfrênico e cavidade peritoneal. O gás livre sobe e se interpõe entre a face anterior do fígado e a parede toracoabdominal, substituindo o som maciço habitual pela timpanometria (sinal de Jobert).

Conduta

A sequência imediata envolve:

• –Estabilização volêmica com cristaloides venosos, jejum, passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica e analgesia.
• –Antibioticoterapia de amplo espectro venosa cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
• –Tratamento cirúrgico de emergência: laparotomia mediana exploradora ou videolaparoscopia com ulcerorrafia simples e tamponamento com retalho de omento (manobra de Graham), associada a ampla lavagem da cavidade.

O que NÃO fazer: endoscopia digestiva alta (EDA), pois a insuflação de ar piora o pneumoperitônio, aumenta a contaminação peritoneal e amplia a perfuração.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como indicação de propedêutica e conduta cirúrgica em vigência de pneumoperitônio. As bancas adoram contrapor exames e nomes de sinais semiológicos:

• –Sinal de Jobert (timpanismo pré-hepático por pneumoperitônio) versus Sinal de Gersuny (sensação de descolamento da parede intestinal ao palpar fecaloma/fecalito).
• –Perfuração de víscera oca alta (úlcera péptica: dor súbita em facada e ar livre nas cúpulas) versus Perfuração de cólon (foco inicial baixo, peritonite mais tardia e maior repercussão séptica).