O que decide a resposta

O conceito farmacológico direto: o acetato de ciproterona é o padrão-ouro de potência antiandrogênica entre os progestágenos sintéticos, sendo a molécula de referência (100% de atividade antiandrogênica relativa).

Raciocínio clínico

A classificação dos progestágenos quanto ao perfil androgênico divide as moléculas em androgênicas, neutras e antiandrogênicas.

O acetato de ciproterona (derivado da 17-hidroxiprogesterona) lidera a potência antiandrogênica absoluta. As outras opções com efeito antiandrogênico relevante na prática clínica são o dienogeste (cerca de 30% a 40% da potência da ciproterona, com perfil muito favorável para endometriose) e a drospirenona (derivada da espironolactona, que combina ação antiandrogênica e antimineralocorticoide).

Já o levonorgestrel (derivado da 19-nortestosterona) segue o caminho oposto: tem atividade androgênica intrínseca, podendo inclusive agravar quadros de acne e oleosidade.

Por que acontece

O acetato de ciproterona atua por duplo mecanismo: bloqueia diretamente os receptores androgênicos por antagonismo competitivo e inibe a enzima 5-alfa-redutase, reduzindo a conversão periférica de testosterona em di-hidrotestosterona (DHT) na unidade pilossebácea.

Conduta

Para o manejo de manifestações clínicas de hiperandrogenismo (acne inflamatória moderada a grave e hirsutismo), o contraceptivo hormonal combinado oral contendo etinilestradiol + acetato de ciproterona (2 mg) é opção terapêutica estabelecida pelas diretrizes da FEBRASGO.

A combinação com drospirenona ou dienogeste é alternativa de primeira linha para pacientes que buscam contracepção associada a benefício estético ou controle de sangramento na endometriose, reservando-se a ciproterona para quando o controle dos sintomas androgênicos for a prioridade clínica primária.

Não prescrever formulações com levonorgestrel ou gestodeno em altas doses quando a queixa principal da paciente for piora de acne ou hirsutismo.

Como isso cai nas provas

• –Ciproterona versus Drospirenona: a ciproterona tem a maior potência antiandrogênica direta; a drospirenona diferencia-se pela propriedade antimineralocorticoide (antagonista da aldosterona), reduzindo retenção hídrica e ganho ponderal associado a edema.
• –Dienogeste versus Ciproterona: o dienogeste tem menor potência antiandrogênica que a ciproterona, mas destaca-se pela alta potência antiproliferativa endometrial, sendo a escolha clássica para controle de dor na endometriose.
• –Levonorgestrel versus Progestágenos antiandrogênicos: o levonorgestrel possui atividade androgênica residual (derivado da 19-nortestosterona), sendo o de menor risco trombótico relativo entre os combinados, mas desfavorável para acne.