O que decide a resposta

"Irritabilidade e choro à manipulação apresenta hematomas em joelhos e tornozelos e inicia quadro febril." A tríade de dor óssea/subperiosteal (que gera a clássica postura em pernas de rã com choro ao manuseio), manifestações hemorrágicas articulares/cutâneas e manifestações sistêmicas como febre fecha o diagnóstico de escorbuto, a deficiência de vitamina C (ácido ascórbico).

Raciocínio clínico

O quadro de uma criança com dor intensa aos movimentos dos membros inferiores associada a sufusões hemorrágicas articulares aponta para uma falha na integridade vascular e do tecido conjuntivo.

O que mais poderia ser?

• –Maus-tratos físicos: cursa com hematomas e choro, mas as lesões costumam ter distribuição atípica e não explicam a hemorragia subperiosteal difusa e simétrica associada à desnutrição.
• –Artrite séptica ou osteomielite: causam febre, dor e limitação funcional, mas o acometimento costuma ser monoarticular/assimétrico e não cursa com discrasia hemorrágica difusa.
• –Leucemia linfoblástica aguda (LLA): pode cursar com febre, dor óssea e hematomas, sendo o principal diagnóstico diferencial clínico; a diferenciação se dá pelo hemograma (bicitopenia/blastos) e pela resposta terapêutica imediata à reposição vitamínica no escorbuto.

Por que acontece

O ácido ascórbico é cofator obrigatório da hidroxilação da prolina e lisina na síntese do colágeno tipo I e IV. Sua ausência gera fragilidade da parede capilar (levando a hematomas e petéquias) e defeito na formação osteoide com hemorragias subperiosteais dolorosas, que provocam a dor intensa à mobilização.

Conduta

A conduta é a reposição de vitamina C (ácido ascórbico) por via oral na dose de 100 a 300 mg/dia (dividida em tomadas) por pelo menos 1 a 3 meses ou até a remissão clínica e radiológica completa, associada a correção dos hábitos alimentares.

A melhora da dor e da irritabilidade costuma ser dramática, ocorrendo em 24 a 72 horas após o início do tratamento.

Não postergar o início da reposição aguardando exames complementares complexos (como nível sérico de ácido ascórbico) quando a suspeita clínica for alta, já que o teste terapêutico é diagnóstico e curativo.

Como isso cai nas provas

A carência de vitamina C costuma cair como diagnóstico direto a partir do caso clínico de escorbuto (pseudoparalisia, dor à manipulação e sangramentos). Duas confusões recorrentes:

• –Anemia ferropriva / Carências hematológicas: também decorrem de desmame precoce e dieta láctea exclusiva, mas a anemia ferropriva cursa com palidez, pica e irritabilidade sem sangramentos subperiosteais ou gengivais francos.
• –Raquitismo (deficiência de vitamina D): causa atraso de desenvolvimento motor, rosário raquítico e alargamento metafisário, mas não gera sufusões hemorrágicas nem sangramento gengival/periosteal.