O que decide a resposta

"De 5 a 7 dias, para avaliar a presença de complicações em pacientes moderadamente grave e grave." O diagnóstico de pancreatite aguda é essencialmente clínico e laboratorial. A tomografia computadorizada com contraste (TC) tem seu papel bem estabelecido não na admissão rotineira, mas sim na avaliação de complicações locais e necrose pancreática, o que exige a maturação tecidual observada classicamente entre o 5º e o 7º dia (ou após 72-96 horas) de evolução.

Raciocínio clínico

Para o diagnóstico de pancreatite aguda, as diretrizes internacionais exigem 2 de 3 critérios:

1) Dor abdominal típica em andar superior;

2) Amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade;

3) Achados característicos em exame de imagem.

Se o paciente tem dor típica e lipase elevada acima de 3 vezes, o diagnóstico está fechado. Fazer tomografia na chegada é desnecessário e contraproducente na maioria das vezes.

A TC com contraste intravenoso está indicada em dois cenários principais:

• –Na admissão: apenas se houver dúvida diagnóstica (para excluir diagnósticos diferenciais como isquemia mesentérica ou perfuração de víscera oca);
• –Tardiamente (5 a 7 dias): em pacientes com pancreatite moderadamente grave ou grave, persistência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), falência orgânica ou piora clínica, com o intuito de estadiar necrose pancreática e mapear coleções fluidas.

Por que acontece

A necrose pancreática resulta de trombose microvascular e hipoperfusão tecidual, um processo dinâmico que leva de 48 a 72 horas para se consolidar e delimitar. Uma tomografia realizada muito precocemente não capta áreas de necrose em evolução e mostra apenas edema peripancreático, subestimando a real gravidade local da doença.

Conduta

Seguindo as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e a Classificação de Atlanta revisada:

• –Não solicitar TC de rotina na admissão para pacientes com diagnóstico clínico-laboratorial estabelecido;
• –Solicitar ultrassonografia de abdome na admissão para todos os pacientes, visando identificar etiologia litiásica biliar;
• –Indicar TC com contraste iodado entre o 5º e 7º dia do início dos sintomas caso o paciente permaneça com SIRS, desenvolva disfunção orgânica ou apresente deterioração clínica;
• –Não guiar a necessidade de imagem por curvas séricas de amilase ou lipase, já que seus valores não guardam relação com gravidade ou necrose.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente confrontando o diagnóstico inicial com a indicação correta dos exames de imagem. As principais confusões são:

• –Indicação de TC na admissão: o discriminador é a dúvida diagnóstica (apenas quando faltam dor típica ou lipase ≥ 3x); se preencheu os critérios, dispensa TC inicial.
• –Monitorização com enzimas pancreáticas vs. imagem: o discriminador é que a amilase/lipase não definem conduta após o diagnóstico; quem dita a necessidade de nova avaliação (e de TC) é a clínica (febre, choque, SIRS persistente).
• –Colecistite Aguda: confunde no quadro de dor em abdome superior, mas o discriminador é o Sinal de Murphy ao exame e o exame de escolha ser a ultrassonografia, não a TC.